Système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et coeur : de nouvelles directions ?

L’intérêt du blocage du SRAA D’après B. Waeber (Lausanne) L’intérêt du blocage du SRAA consiste à s’opposer aux effets délétères de l’angiotensine 2 qui joue un rôle clé dans la pathogénie de l’HTA, de l’athérosclérose et de l’insuffisance cardiaque. Les mécanismes d’action de l’angiotensine 2, au niveau cellulaire, sont multiples : augmentation du stress oxydatif favorisant la dysfonction endothéliale, stimulation des facteurs d’inflammation, diminution de la sensibilité à l’insuline, diminution de la fibrinolyse physiologique, etc. HTA et co-morbidités cardiovasculaires D’après J. Blacher (Paris) L’HTA représente le premier facteur de risque de mortalité CV, à travers toutes les pathologies qu’elle génère, notamment la fibrillation auriculaire (FA). Ainsi, à chaque élévation de 10 mmHg de la PAS, correspond une augmentation de 10 % du risque de survenue d’une FA. L’HTA induit des modifications structurelles et fonctionnelles cardiaques favorisant la survenue de la FA : hypertrophie ventriculaire gauche, dilatation et diminution de la contractilité de l’oreillette gauche, altération de l’électrophysiologie atriale (augmentation de la durée de l’onde P, diminution de la période réfractaire). La fibrillation atriale et ses traitements non antiarythmiques D’après J.-Y. Le Heuzey (Paris) Afin de diminuer la morbi-mortalité liée à ce trouble du rythme, il faut considérer l’intérêt d’utiliser les drogues bloquant le SRAA, les statines et les acides gras poly insaturés. Ainsi, il a été montré que les IEC diminuaient la survenue de FA chez les hypertendus. Dans LIFE, le losartan a montré qu’il diminuait également la survenue d’un nouvel épisode de FA chez les hypertendus ayant un antécédent de FA. Enfin, l’irbésartan a montré qu’il contribuait significativement au maintien du rythme sinusal obtenu après conversion d’une FA. La méta-analyse de Healey a évalué les effets des IEC et des sartans sur la survenue d’une FA, dans différentes pathologies (insuffisance cardiaque, HTA, fibrillation auriculaire, post-infarctus). Elle a montré un effet préventif global de 28 % (p = 0,0002 versus contrôle). Les mécanismes pouvant expliquer cet effet préventif des drogues bloquant le SRAA passent par leurs effets sur la PA, la kaliémie, l’HVG, la dilatation et la pression de l’OG, l’athérothrombose et le remodelage de l’oreillette. L’étude ACTIVE doit évaluer chez 14 000 patients les effets préventifs de l’irbésartan, ainsi que ceux des antiagrégants plaquettaires (clopidogrel, aspirine) sur la survenue des événements cardiovasculaires. L’insuffisance cardiaque : les enseignements d’I-PRESERVE D’après M. Komajda (Paris) Cette étude a évalué les effets de l’irbésartan, en sus des traitements classiques, sur une population de 4 128 insuffisants cardiaques à fonction systolique préservée (FE = 59 %, à l’inclusion). Les patients inclus devaient être âgés de ≥ 60 ans, présenter des symptômes d’insuffisance cardiaque et avoir une FE ≥ 0,45. Résultats Les principales co-morbidités de cette population âgée de 72 ans, en moyenne à majorité féminine (60 %), étaient l’HTA (88 %), le diabète (27 %), un antécédent d’IDM (23 %), et une FA (29 %). Parmi les traitements associés, on retrouvait les IEC (40 %), les bêtabloquants (70 %) et la spirinolactone (25 %). Après un suivi moyen de 49,5 mois, l’irbésartan a eu un effet neutre sur le critère principal, associant décès et hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Il faut noter que le taux de morbi-mortalité d’origine non cardiovasculaire, dans cette population âgée, a été proche de 50 %. Les discussions autour de ces résultats ont notamment porté sur les taux élevés de sorties et entrées d’étude ayant pu diminuer la puissance de l’essai, les traitements associés comportant déjà des bloqueurs du SRAA (IEC, spirinolactone) susceptibles de masquer en partie l’effet du sartan, et enfin, la physiopathologie encore mal connue de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée recouvrant une population hétérogène.