Takotsubo révélé par une intoxication médicamenteuse volontaire

Observation Mme M, 48 ans, est hospitalisée en réanimation médicale pour une intoxication médicamenteuse volontaire (IMV) avec prise de bêtabloquants (56 comprimés d’Hémipralon 80 mg LP) et de benzodiazépine (30 comprimés de Séresta 10 mg). Elle a pour antécédent une migraine (traitée par Hemipralon) et un tabagisme à 40 paquets/année. L’évolution initiale est marquée par un collapsus avec hypotension artérielle qui est traité par expansion volémique et soutien hémodynamique par noradrénaline. Les ECG initiaux sont strictement normaux et une première échocardiographie montre une cinétique globale et segmentaire ventriculaire gauche normale. 48 heures après son admission, apparaissent de manière asymptomatique de franches modifications électriques avec une ischémie sous-épicardique de V2 à V6, associées à une élévation modérée de la troponine sérique (0,10 pour une normale < 0,01). Le diagnostic de syndrome coronarien aigu sans élévation persistante du segment ST est alors évoqué et la patiente est transférée en cardiologie. Elle bénéficie alors en urgence d’un cathétérisme cardiaque gauche avec une coronarographie qui montre des artères coronaires angiographiquement normales. En revanche, la ventriculographie objective une nette akinésie antéro-apicale et une FEVG à 39 %, réalisant un aspect typique de syndrome de Takotsubo (figure 1). Le bilan a été complété par une IRM cardiaque qui a confirmé les troubles de la cinétique segmentaire sur les séquences CINE ; par ailleurs, il n’y avait pas de rehaussement tardif sur les séquences de perfusion tardive, ce qui écartait l’hypothèse d’une nécrose myocardique (figure 2).L’évolution a été favorable, sans défaillance hémodynamique ni trouble du rythme. Une échocardiographie réalisée 7 jours après son admission a montré une normalisation complète de la cinétique segmentaire. Figure 1. Aspect typique de Takotsubo à la ventriculographie. Figure 2. IRM : absence de rehaussement tardif sur les séquences de perfusion tardive de la couronne myocardique. Commentaires Notre observation est donc celle d’un syndrome de Takotsubo survenu au décours d’une intoxication médicamenteuse volontaire aux bêtabloquants. Un stress émotionnel (perte aux jeux de casino, annonce d’un décès ou d’une maladie grave, etc.) est un facteur déclenchant classique de ce syndrome dont la physiopathologie reste obscure, même si le mécanisme central serait une hyperstimulation adrénergique. Dans notre observation, deux éléments nous ont paru intéressants et inhabituels. Tout d’abord, à notre connaissance, c’est le premier cas rapporté survenant dans les suites d’IMV, qui est pourtant une situation de stress intense, d’autant plus que ces patients se voient parfois prescrire des amines vasoconstrictives en cas de collapsus qui entraînent une stimulation adrénergique. Ensuite, la prise de bêtabloquant aurait dû, en théorie, bloquer au moins partiellement cette stimulation adrénergique. Un certain degré de spasme des troncs coronaires épicardiques secondaire aux doses massives de bêtabloquants ingérés a pu induire une sidération myocardique transitoire, phénomène également décrit dans le Takotsubo. En pratique Quoi qu’il en soit, il est possible que les IMV soient à l’origine de Takotsubo tant le stress induit est intense ; le clinicien doit donc évoquer ce diagnostic en cas d’anomalie électrique et enzymatique, en diagnostic différentiel de syndrome coronarien aigu plus classique.