Traitement bêtabloquant : quand y a-t-il indication à un stimulateur ?

La nécessité de stimuler doit faire discuter l’intérêt d’une stimulation plus complexe de type multisite et/ou associée à une fonction de défibrillation chez certains patients.   Indications des bêtabloquants   Les recommandations Les indications des bêtabloquants font actuellement l’objet de recommandations, comme celles éditées par la Société européenne de cardiologie en 2004. Les bêtabloquants sont particulièrement recommandés dans l’insuffisance cardiaque systolique et l’ischémie coronaire. Tout patient ayant une dysfonction systolique ventriculaire gauche avec FEVG abaissée et en classe II à IV de la NYHA doit théoriquement en bénéficier. Actuellement, les bêtabloquants sont en fait conseillés chez tous les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche systolique, symptomatique ou non, et particulièrement si celle-ci est consécutive à un infarctus du myocarde. Ils sont également indiqués dans le postinfarctus précoce et tardif, et dans les syndromes coronariens aigus, à court et long termes ; de plus, ils sont recommandés dans le traitement des symptômes de l’ischémie coronaire. Les bêtabloquants sont aussi indiqués pour le contrôle de la fréquence ventriculaire chez certains patients souffrant de troubles du rythme auriculaires paroxystiques ou permanents. Enfin, ils peuvent être efficaces dans la prévention de certains troubles du rythme ventriculaires : torsades de pointe du QT long, tachycardies ventriculaires (TV) polymorphes catécholergiques, TV dans le cadre des cardiomyopathies dilatées ischémiques ou idiopathiques. Des effets bien connus Les bêtabloquants agissent sur la fréquence cardiaque par leur action sur le tonus sympathique, d’où un effet plus important à l’effort qu’au repos. Ils allongent la période réfractaire du nœud auriculo-ventriculaire et ralentissent sa vitesse de conduction. Ils diminuent aussi l’automaticité des pacemakers ectopiques par leur effet sur le système nerveux autonome, d’où un effet antiarythmique. Ils peuvent alors induire ou révéler une bradycardie sinusale, une limitation de la fréquence maximale théorique avec une insuffisance chronotrope, une dysfonction sinusale ou un bloc sino-auriculaire. Au niveau de la jonction auriculo-ventriculaire, ils peuvent entraîner essentiellement un bloc nodal. Le traitement bêtabloquant doit donc être introduit avec prudence et à posologie faible en cas de bradycardie sinusale préalable ou en cas de bloc auriculo-ventriculaire du premier degré. Cette introduction aura lieu volontiers sous surveillance Holter ECG. Les effets ralentisseurs peuvent être ressentis par le patient sous forme d’une asthénie ou d’une dyspnée d’effort, d’un ralentissement intellectuel, de signes congestifs en cas de ralentissement permanent, de lipothymies ou de syncopes en cas de pauses ventriculaires. Quand implanter un stimulateur ? Si l’indication des bêtabloquants est formelle, en raison du bénéfice apporté au patient, le recours à la stimulation cardiaque conventionnelle peut alors suivre les recommandations sur l’implantation des stimulateurs cardiaques, au regard du trouble de conduction observé. Dans la pratique, l’implantation se discutera cependant au cas par cas, en mettant en balance le bénéfice réel du traitement bêtabloquant et la morbidité induite par l’implantation d’un matériel endovasculaire définitif. Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune étude qui permette d’affirmer que le gain apporté par le traitement bêtabloquant, même quand le bénéfice attendu est une réduction de mortalité, soit conservé s’il nécessite l’implantation d’un appareil de stimulation cardiaque. En cas de survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire (BAV) sous traitement Un BAV du premier degré ne fait habituellement pas l’objet d’un appareillage. On peut réaliser un Holter ECG des 24 heures pour vérifier l’absence de bloc de plus haut degré sous traitement. L’implantation d’un stimulateur cardiaque peut se discuter dans de rares cas où le PR très long va entraîner une gêne au remplissage symptomatique avec des signes d’insuffisance cardiaque (phase de remplissage passif retardée par une systole elle aussi tardive). Le BAV du deuxième degré observé sous bêtabloquants correspond en général à un BAV de type Mobitz I (allongement progressif du PR jusqu’à une onde P bloquée), ou à un BAV de siège nodal ; il régresse à l’arrêt ou à la diminution du traitement. Celui-ci n’impose pas l’arrêt du médicament ni la mise en place d’un stimulateur cardiaque à condition qu’il n’entraîne pas de symptômes ni de ralentissement excessif de la fréquence cardiaque, en particulier diurne (< 40 bpm), ou de pause pathologique (> 3 s), ce qui est assez souvent le cas. Il faudra cependant une surveillance régulière, et rediscuter l’implantation en cas de symptômes imputables au bloc auriculo-ventriculaire, ou d’aggravation du bloc (bloc de plus haut degré), si le bêtabloquant est indispensable. Par ailleurs, en cas d’élargissement préexistant du QRS sinusal par un bloc de branche et/ou en cas de rotation axiale, il est préférable de vérifier le siège nodal du bloc : on se méfiera par exemple d’un faible incrément du PR avant l’onde P bloquée, d’un bloc qui ne s’améliore pas ou qui s’aggrave à l’accélération des oreillettes sinusales (épreuve d’effort ou test à l’atropine). Enfin, ce bloc du 2e degré doit logiquement disparaître ou diminuer en fréquence à l’arrêt ou à la diminution du traitement. Si tel n’est pas le cas, l’existence d’un bloc intra- ou infrahissien (démontré par une exploration électrophysiologique endocavitaire) justifiera l’implantation d’un stimulateur cardiaque, indépendamment du caractère indispensable ou non des bêtabloquants. Le BAV Mobitz II, même bien toléré, fait souvent recourir à une exploration électrophysiologique afin d’affirmer le niveau du bloc, car celui-ci est le plus souvent soit hissien soit infra-hissien (et en général indépendant des bêtabloquants). En cas de mise en évidence d’un tel niveau du bloc, on implantera un stimulateur cardiaque double chambre. Le BAV complet impose la mise en place d’un stimulateur cardiaque. On peut cependant réfuter l’indication si ce bloc disparaît à l’arrêt du traitement, et que le traitement n’est pas indispensable. Là encore, il faut pouvoir affirmer avec certitude que l’épisode paroxystique était bien un bloc nodal, c’est-à-dire un bloc dont l’échappement est à QRS fins ou du moins identique au QRS sinusal habituel, et qui a tendance à s’améliorer à l’accélération des oreillettes. Pour ce type de trouble de conduction, on choisira un stimulateur double chambre permettant de synchroniser l’activité ventriculaire sur l’activité auriculaire. En cas de dysfonction sinusale ou bloc sino-auriculaire Les indications de stimulation conventionnelle sont plus restreintes. Les recommandations insistent, en effet, sur la nécessité d’observer des symptômes directement imputables au ralentissement du rythme cardiaque, et sur l’impossibilité de supprimer les éventuelles thérapeutiques en cause. En pratique, en cas de pauses sinusales ou d’échappement jonctionnel, le caractère symptomatique suffit à poser l’indication de stimulation s’il est certain qu’il faut continuer le traitement bêtabloquant. Si le patient est asymptomatique, il faut s’assurer de la présence de pauses ventriculaires significatives (par habitude, on retient 3 secondes de pause diurne et 4 secondes de pause nocturne), en général nombreuses et/ou de ralentissements prolongés symptomatiques diurnes avec un rythme cardiaque inférieur à 40 bpm. Là aussi, il faut avoir vérifié le caractère indispensable de tous les traitements ralentisseurs avant de poser l’indication. On applique habituellement cette même règle aux arythmies supraventriculaires permanentes dans lesquelles le traitement bêtabloquant est nécessaire en raison d’accélérations mal supportées de ces arythmies, ou quand les bêtabloquants sont donnés pour une autre indication cardiovasculaire. L’insuffisance chronotrope sévère, documentée au mieux par une épreuve d’effort, peut également amener à une implantation d’un stimulateur cardiaque à condition qu’elle soit symptomatique, et que la dose de bêtabloquant ne puisse pas tout simplement être diminuée. Dans tous ces cas, on choisira un stimulateur double chambre. Il existe actuellement des dispositifs double chambre permettant une stimulation auriculaire exclusive, avec surveillance de la conduction auriculo-ventriculaire, et stimulation ventriculaire immédiate en cas d’apparition d’ondes P bloquées. Ce nouveau mode de stimulation a été développé pour limiter les possibles effets délétères de la stimulation ventriculaire droite permanente (désynchronisation interventriculaire et détérioration de la fonction ventriculaire gauche), en particulier en cas de dysfonction systolique ventriculaire gauche, ainsi que cela avait été évoqué dans les études DAVID et MOST.   Resynchronisation ± DAI ? Enfin, lorsque l’indication d’une stimulation cardiaque définitive est posée, il faut considérer l’intérêt d’une stimulation plus complexe (multisite) ou associée à une fonction de défibrillation. Les patients ayant une FEVG abaissée < 35 % et surtout à 30 %, symptomatiques en stade II ou III NYHA malgré un traitement optimal, justifient actuellement de l’implantation d’un défibrillateur cardiaque, a fortiori s’ils ont présenté des troubles du rythme ventriculaires soutenus ou si la stimulation ventriculaire programmée est positive en cas de coronaropathie stable à FEVG entre 35 et 30 %. La stimulation sera triple chambre (biventriculaire) chez des patients demeurant en classe III ou IV de la NYHA avec une FEVG < 35 %, lorsque le QRS est élargi à plus de 120 ms. La recherche d’un asynchronisme inter- et intraventriculaire est usuelle mais ne fait pas encore réellement partie des critères recommandés pour poser l’indication. Ainsi le clinicien doit-il apprécier l’indication formelle ou non de la prescription des bêtabloquants et évaluer le bénéfice de la mise en place d’un stimulateur.