Traitement du bloc auriculo-ventriculaire

Contrainte opératoire Actuellement, les électrodes auriculaires portées par la sonde auriculo-ventriculaire permettent la détection auriculaire mais pas régulièrement la stimulation atriale. La stimulation atriale fera défaut en cas de dysfonction sinusale secondaire ou si une arythmie atriale requiert un contrôle de la fréquence auriculaire par stimulation antibradycardie ou overdrive. L’implantation simple sonde en mode VDD réduit le temps opératoire, premier facteur du risque infectieux, et la charge en matériel, premier paramètre de la maintenance à long terme. Si elle simplifie au maximum la procédure veineuse, l’intervention simple sonde a sa propre contrainte opératoire. En effet, l’opérateur perd l’indépendance des manœuvres de cathétérisme pour mettre en situation les électrodes de l’oreillette et celles du ventricule, comme il le ferait avec deux sondes indépendantes. Les fabricants proposent plusieurs modèles avec diverses dimensions pour la longueur totale de la sonde, de 52 à 65 cm, et pour la distance qui sépare les électrodes atriales des électrodes distales ventriculaires, extrêmes de 9 à 18 cm, les distances présentées comme les plus communément requises étant 13, 14 et 15 cm (figure 1). Figure 1. Les sondes auriculo-ventriculaires sont proposées avec plusieurs modèles, pour plusieurs distances entre les paires d’électrodes atriales (A) et ventriculaires (V). Le choix de la taille appropriée en préopératoire est aléatoire. Des méthodes ont été proposées pour choisir, avant l’intervention, la sonde appropriée, en radioscopie thoracique (Nowak) ou à l’échocardiographie (Yin). Ces mesures préopératoires n’intègrent pas les paramètres de cathétérisme en situation réelle. Il a été proposé d’utiliser en peropératoire une sonde test à usage temporaire (Gessman). Le sacrifice d’une sonde auriculo-ventriculaire, jugée inappropriée après un échec de mise en place, fait perdre du sens à l’intervention simple sonde en élevant son coût et en prolongeant le temps opératoire. Les méthodes proposées pour choisir les tailles appropriées sont aléatoires et sont proposées seulement pour la classique position distale à l’apex ventriculaire, l’emplacement recommandé de la paire d’électrodes atriales étant l’oreillette haute ou moyenne (figure 2). L’oreillette basse expose particulièrement au risque secondaire de non-détection (Wiegand). Figure 2. Dans la disposition classique, la paire d’électrodes atriales (A) est en OD haute ou moyenne, la stimulation ventriculaire s’applique à l’apex. Détection atriale et stimulation infundibulaire Dans l’observation que nous rapportons, la sonde auriculo-ventriculaire est un modèle Biotronik Solox SLX 65/14-BP, à fixation distale passive. La mise en place des électrodes ventriculaires à l’apex du ventricule droit est compliquée par un défaut intermittent de la capture ventriculaire avant la fin de l’intervention. L’insertion distale est immédiatement effectuée à l’infundibulum ventriculaire (figure 3). Les seuils de stimulation et de détection sont excellents et il n’y a pas de détection croisée (modèle Biotronik Axios SLR [figure 4]). Figure 3. Cliché thoracique de face montrant, dans notre observation, la stimulation ventriculaire appliquée à l’infundibulum pulmonaire.   Figure 4. Tracé de télémétrie postopératoire montrant, de haut en bas, le marquage d’événements, la dérivation (DI), le tracé endoauriculaire (A), endoventriculaire (V). La stimulation ventriculaire (Vp) suit une détection atriale ample et constante (As). Futur de la modalité simple sonde L’insertion à l’infundibulum pulmonaire étend les modalités opératoires de la stimulation VDD. La place accordée à cette stimulation simple sonde, comparée à la stimulation double sonde, est variable d’un centre à l’autre, et souvent limitée, en raison de la restriction imposée en thérapie auriculaire. L’appareillage simple sonde avec électrodes flottantes auriculaires s’est développé en défibrillation ventriculaire implantable. La détection atriale est employée pour confirmer le diagnostic des tachycardies ventriculaires.