Traitement optimal du patient symptomatique : de la théorie à la pratique

EUROHEART Survey La première enquête, menée en 2000-2001, a montré que les traitements recommandés étaient peu prescrits à l’époque et avec une très grande hétérogénéité, qu’il s’agisse des IEC ou des bêtabloquants. Un âge élevé se traduisait par une diminution de la prescription des traitements recommandés. Dans la deuxième enquête (2004-2005), on constate des progrès car le message des recommandations semble bien passé notamment en France en ce qui concerne les IEC, mais ce n’est pas encore le cas pour les bêtabloquants.   IMPACT-RECO Cette étude observationnelle sur la prise en charge thérapeutique de l’insuffisance cardiaque chronique à fonction systolique altérée en France a été réalisée avec le soutien des laboratoires AstraZeneca. La première enquête a été réalisée d’octobre 2004 à mars 2005 et la deuxième après la publication des recommandations européennes, d’octobre 2005 à mars 2006. Les caractéristiques des patients sont similaires entre les deux enquêtes, avec un âge moyen de 70 ans et une large prédominance d’hommes.   Les doses cible des traitements ne sont pas atteintes Malgré une amélioration significative, les posologies cible recommandées ne sont pas encore atteintes, qu’il s’agisse des IEC ou des bêtabloquants. Les ARAII ne sont pas prescrits non plus aux doses cible (figure 1). Figure 1. Les doses cibles des traitements ne sont pas atteintes. Pourquoi un sous-dosage ? L’hypotension arrive en tête des effets secondaires des antagonistes du système rénine-angiotensine (environ 50 %), mais également l’insuffisance rénale et l’hyperkaliémie. Pour les bêtabloquants, on retrouve une hypotension (38 % des cas), une asthénie (27 %), une bradycardie (18 %) et des antécédents d’asthme ou de BPCO (10 %). Dans 21 % des cas, aucune raison n’explique les sous-dosages. La prescription des traitements recommandés progresse Les principales classes thérapeutiques recommandées (diurétiques, IEC, bêtabloquants, ARAII et spironolactone) sont prescrites et la prescription des bêtabloquants et des ARAII progresse significativement (figure 2). L’association d’un bêtabloquant et d’un antagoniste du SRAA est observée chez 66 % des patients. Dans la deuxième enquête, la non-prescription est liée essentiellement à la toux pour les IEC, à un déséquilibre respiratoire pour les bêtabloquants et à l’absence d’indication pour les ARAII. Les causes de non-prescription restent non identifiées dans 20 à 25 % des cas. Figure 2. La prescription des bêtabloquants et des ARAII progresse significativement. Qu’en est-il de la prescription des ARAII ou des associations IEC/ARAII ? La place plus importante attribuée par les recommandations aux ARAII se traduit par une plus large prescription de cette classe, qui est passée de 21 % en 2005 à 30 % en 2006. Les ARAII ne sont à la dose cible que dans 7 % des cas et sont plus volontiers prescrits en cas d’intolérance aux IEC. Seulement 6 % des patients sont traités pas une association IEC + ARAII, mais ne s’accompagne pas d’un sous-dosage de chacun des deux traitements. Au contraire, les doses d’IEC et d’ARAII sont plus élevées chez ces patients que chez ceux traités isolément par un IEC ou un ARAII. Il faut insister sur l’âge avancé qui est un facteur de non prescription des IEC ou des bêtabloquants. Les patients âgés reçoivent plus fréquemment des nitrés, des digitaliques ou des diurétiques.   En pratique   Ces enquêtes ont l’avantage d’évaluer notre pratique et l’on sait qu’une bonne adhérence aux recommandations réduit les hospitalisations cardiovasculaires. La conclusion est simple : améliorons le pronostic de nos patients en appliquant les recommandations.