TRITON-TIMI 38 : le bénéfice du prasugrel chez le diabétique

Méthodes et résultats Parmi les 13 608 patients de l’étude, on a dénombré 3 146 patients ayant un diabète, dont 776 étaient traités par l’insuline. Cette analyse en sous-groupe des patients diabétiques était pré-spécifiée dans le protocole, le critère primaire composite associant la mortalité cardiovasculaire, les infarctus non fatals ou les AVC non fatals, et l’un des critères secondaires clés évaluant le bénéfice clinique net (décès, infarctus et AVC non fatals et saignements majeurs non fatals, TIMI). Si le critère principal est réduit de façon significative de 14 % dans le groupe des patients non diabétiques, dans le groupe prasugrel, cet effet est encore plus démonstratif chez les patients diabétiques, avec une réduction de 30 % des événements du critère principal (12,2 % versus 17 %) dans le groupe prasugrel (p < 0,001). Le bénéfice du prasugrel est observé aussi bien chez les patients traités par l’insuline (RR 37 %), que chez ceux sans insulino-thérapie (RR 26 %). Le risque d’infarctus du myocarde est réduit par le prasugrel de 18 % chez les patients sans diabète, mais de 40 % chez les patients diabétiques (8,2 % versus 13,2 %, p < 0,001). Le risque de thrombose de stent survient dans 2 % des cas du groupe prasugrel, comparativement à 3,6 % dans le groupe clopidogrel (figures 1). Figure 1. Comparaison des effets du clopidogrel vs prasugrel selon l’existence (à gauche) ou non d’un diabète (à droite). Si le risque hémorragique est significativement augmenté par le prasugrel chez les patients sans diabète (1,6 % versus 2,4 %), on note de façon très intéressante un risque hémorragique similaire chez les patients diabétiques traités par clopidogrel ou prasugrel (2,6 % versus 2,5 %). Ceci se traduit par un bénéfice clinique net en faveur du prasugrel chez les patients diabétiques (14,6 % versus 19,2 %, p = 0,001), supérieur à celui obsevé chez les patients sans diabète (11,5 % versus 12,3 %, p = 0,16). Ces résultats sont dans la figure 2. Figure 2. Sous population diabétique du TRITON (n = 3146). Évaluation du critère principal. Comparativement au traitement standard, pour éviter un événement du critère principal, il faut traiter par le prasugrel 13 patients diabétiques sous insuline ou 26 patients diabétiques non traités par l’insuline ou 71 patients non diabétiques. Dans la pratique, ces résultats sont très importants quand on connaît le risque élevé de ces patients diabétiques hospitalisés pour syndrome coronaire aigu et ce, d’autant plus qu’ils sont traités par insuline. Cette réduction de 40 % du risque d’infarctus du myocarde chez ces patients ne s’accompagne pas d’une augmentation du risque hémorragique, comparativement au clopidogrel. En pratique Cette étude démontre qu’un traitement antiplaquettaire intensif par le prasugrel est particulièrement bénéfique chez les patients diabétiques hospitalisés pour un syndrome coronaire aigu et chez lesquels on envisage une angioplastie : l’existence d’un diabète doit être considérée comme un élément crucial des choix thérapeutiques.