Troubles cognitifs, atteinte neurovasculaire et HTA

    HTA et leucoaraïose   Facteurs génétiques • Berahmoune et coll. (Nancy) ont étudié les facteurs génétiques liés à la leucoaraïose et aux troubles cognitifs dans l’hypertension artérielle. La leucoaraïose est une microangiopathie touchant la substance blanche, en particulier les artères perforantes. Elle peut précéder des troubles plus sévères tels qu’une démence vasculaire, en particulier chez les patients ayant une hypertension artérielle associée à d’autres facteurs de risque et/ou à des traits génétiques. Il existe un continuum entre les formes asymptomatiques purement radiologiques et dépistées à l’IRM, et la maladie de Binswanger. Les auteurs ont inclus 190 femmes et 155 hommes hypertendus de moins de 60 ans, ayant des plaintes mnésiques débutantes. Ils ont calculé un score de leucoaraïose à l’IRM ainsi qu’un score de mémoire sur une batterie de tests cognitifs. Après ajustement sur l’âge, les scores d’IRM et de mémoire sont associés chez les hommes à différents polymorphismes de gènes impliqués dans le métabolisme lipidique, la coagulation et la régulation de la pression artérielle (apoA4, apoC3, ADRB2, AGTR1 [récepteur de type 1 de l’angiotensine II]). L’ensemble de ces résultats suggère qu’il existe une composante polygénique de la leucoaraïose et des troubles cognitifs, et que ces gènes candidats devraient être inclus dans les recherches futures sur le déterminisme génétique des démences vasculaires.   Dysfonction endothéliale • A. Kerney-Schwartz (Nancy) a évalué les corrélations entre la morphologie et la fonction artérielle et la leucoaraïose chez des hypertendus traités ayant des troubles cognitifs modérés. Dans cette étude, 378 patients hypertendus d’âge moyen 70 ans, ayant des troubles cognitifs, ont eu une imagerie par résonance magnétique, avec quantification semi-quantitative des lésions de la substance blanche ainsi qu’une mesure ambulatoire de pression artérielle, une étude de l’épaisseur intima-média, de la morphologie carotidienne et de la fonction endothéliale par ultrasonographie et une mesure du facteur Willebrand. En analyse multivariée, la présence de lésions de la substance blanche est associée à l’âge (OR : 1,78, IC : 1,36-2,32, par tranche de 5 ans), à la pression artérielle diastolique ambulatoire (OR : 2,01 [1,40-2,9] par 10 mmHg) et aux concentrations du facteur Willebrand (OR : 1,7 [1,01-1,13] par 10 % d’augmentation) avec une tendance à une association avec l’épaisseur intima-média (OR : 1,26 [0,93-1,71] par 0,1 mm). Ces résultats suggèrent que chez le patient hypertendu, la rigidité artérielle et l’épaississement artériel ainsi que la dysfonction endothéliale pourraient être impliqués dans la pathogenèse des lésions de la substance blanche indépendamment du niveau tensionnel.   HTA et déclin cognitif   Y a-t-il un traitement préférentiel ? • Meauret et coll. (Nancy) ont étudié la relation entre pression artérielle, traitement antihypertenseur et déclin cognitif chez 378 patients hypertendus de plus de 65 ans ayant des troubles mnésiques débutants avec un score de MMS > 24. Les patients étaient traités par au moins un traitement antihypertenseur (antagoniste des canaux calciques, inhibiteur de l’enzyme de conversion, diurétique, bêtabloquant ou antagoniste de l’angiotensine II) au moins depuis un an. Dans cette population âgée de 70 ans, ayant une pression artérielle de 139/74 mmHg, aucun des trois scores composites (de mémoire verbale, visuelle et globale) établis à partir de tests neuropsychologiques n’a été associé de façon significative à la pression artérielle après ajustement sur l’âge et le sexe. Les auteurs observent une tendance à un meilleur score de mémoire globale chez les patients traités par un antagoniste des canaux calciques après ajustement sur les mêmes paramètres et la pression artérielle diastolique des 24 heures, mais la différence entre les classes médicamenteuses est faible. Le nombre de patients inclus dans cette cohorte ne permet pas de conclure entièrement sur les différences entre classes médicamenteuses. Rappelons qu’au cours de l’essai SYSTEUR, une réduction de l’incidence des troubles mnésiques et des démences avait été observée chez les patients âgés ayant une hypertension artérielle à prédominance systolique traités par nitrendipine versus placebo, mais les effectifs étaient faibles. Il existe aussi des données concernant les antagonistes de l’angiotensine II (essai SCOPE, candésartan, essai MOSES, éprosartan). Ces essais suggèrent que les antagonistes de l’angiotensine II administrés à des patients hypertendus âgés ayant une atteinte des fonctions cognitives modérée avec un MMS entre 24 et 28, puissent induire une réduction du déclin cognitif et de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux.   Le traitement antihypertenseur est bénéfique • E. Duron (Broca, Paris) a évalué de façon prospective l’effet des traitements antihypertenseurs sur le déclin cognitif chez 290 patients ambulatoires âgés de 70 ans atteints de maladie d’Alzheimer dont le diagnostic a été posé selon les critères internationaux. L’évolution des fonctions cognitives a été comparée tous les ans pendant 3 ans en fonction de la prise ou non d’un traitement antihypertenseur. Tous les patients étaient traités par des anticholinestérasiques. Dans cette population d’âge moyen 78 ans (68 % de femmes) comportant 77 % d’hypertendus dont 51 % étaient traités, le MMS était similaire entre les patients traités et non traités à l’entrée (22,4 vs 22,2). Après trois ans, le déclin cognitif était moindre chez les patients prenant un traitement antihypertenseur par rapport à ceux non traités (18,8 vs 17,6). Ces résultats persistent après ajustement sur l’âge, sur le sexe et le niveau d’éducation. Ils indiquent un effet potentiellement bénéfique des traitements antihypertenseurs sur les fonctions cognitives des patients ayant une maladie d’Alzheimer, bien qu’il ne s’agisse pas d’un essai randomisé.   L’hypotension orthostatique : un facteur aggravant • O. Hanon (Broca, Paris) a déterminé la relation entre la présence d’une hypotension orthostatique et les fonctions cognitives chez 495 sujets âgés > 76 ans, dont 74 % hypertendus, ayant une PAS/PAD de 143/79 mmHg. Tous les patients ont consulté en raison d’une plainte mnésique. La pression artérielle était mesurée en position assise puis en orthostatique par un appareil électronique (OMRON). L’évaluation des fonctions cognitives était réalisée à partir d’une batterie de tests neuropsychologiques validés. Une hypotension orthostatique définie par une baisse de pression artérielle de 20 mmHg de la PAS à l’orthostatisme était retrouvée chez 14 % des patients. Ces patients avaient un moins bon fonctionnement cognitif que ceux sans hypotension orthostatique. Le diagnostic de maladie d’Alzheimer a été posé chez 47 % des patients, celui de démence vasculaire chez 7 %, et 28 % d’entre eux avaient des troubles cognitifs mineurs. L’hypotension orthostatique était significativement plus fréquente chez les patients ayant une démence vasculaire ou une maladie d’Alzheimer que chez les sujets normaux (22 %, 15 % et 5 % respectivement), montrant une relation positive et indépendante entre la présence d’une hypotension orthostatique et les troubles cognitifs.