Un nouveau paysage dans la protection cardio-vasculaire

HTA et au-delà : choisir l’association optimale est une science, pas un art D’après B. Williams (Grande-Bretagne) Une association médicamenteuse anti-hypertensive est nécessaire chez la majorité des patients hypertendus pour aboutir au contrôle optimal de la PA. Ceci est particulièrement vrai pour les patients à haut risque CV pour lesquels les cibles de PA visées sont plus basses que dans la population générale. La raison de cette nécessité est liée au phénomène de contre-régulation car la PA est contrôlée par plusieurs mécanismes hypertensifs qui coopèrent entre eux. De plus, une initiation du traitement trop tardive peut être à l’origine d’un remodelage structural des petites artères et de lésions des grandes artères pouvant conduire à une HTA systolique résistante.   Quelle association médicamenteuse faut-il privilégier ? La physiologie nous apprend que les médicaments vasodilatateurs et diurétiques activent le SRA, ce qui limite leur efficacité. L’association d’un bloqueur du SRA avec un antagoniste calcique ou un diurétique est des plus efficace pour abaisser la PA.   Faut-il préférer un IEC ou un ARA ? Cette question clé a été évaluée par l’étude ONTARGET, qui a montré qu’un ARA, le telmisartan, a été aussi efficace sur la réduction des événements CV majeurs que l’IEC de référence, le ramipril, mais avec cependant, une meilleure tolérance et une moindre fréquence d’arrêts du traitement. L’interrogation suivante concerne le choix d’associer à l’ARA, soit un antagoniste calcique soit un diurétique. L’étude ACCOMPLISH suggère que l’association bloqueur du SRA/antagoniste calcique est plus efficace dans la prévention des événements CV et rénaux majeurs que l’association bloqueur du SRA/diurétique, malgré un contrôle similaire. de la PA. Cependant, chez certains patients résistants, l’association triple bloqueur du SRA/antagoniste calcique/diurétique sera nécessaire. La dernière question concerne l’initiation du traitement : association à faible dose ou monothérapie ? Certaines recommandations récentes suggèrent de privilégier l’association lorsque la PAS est de 20 mmHg au-dessus de la valeur cible.   Protection CV : un traitement sur-mesure pour chaque patient D’après M. Bohm (Allemagne) Le concept de continuum CV est mis en avant pour expliquer la progression continue de la maladie CV, en partant de l’HTA ou des autres facteurs de risques CV, en passant par l’athérosclérose et les événements CV qui en découlent, pour aboutir à une insuffisance cardiaque et finalement au décès CV. Ce concept de continuum CV met en exergue les patients à haut risque CV. Par ailleurs, alors que les essais cliniques avec les autres ARA sont limités aux patients hypertendus avec une HVG (LIFE, VALUE), ou à ceux en postinfarctus du myocarde avec une dysfonction VG (VALIANT, OPTIMAAL) ou enfin, à ceux avec une insuffisance cardiaque (CHARM, Val-HeFT, ELITE II), l’étude ONTARGET avec le telmisartan a concerné l’ensemble des patients à haut risque CV, en incluant les patients diabétiques ayant une atteinte des organes cibles.   Sans traitement, pas de protection L’adhérence au traitement : un intérêt théorique et pratique D’après S. Jarvis (Grande-Bretagne) Une mauvaise adhérence au traitement est un problème commun chez les patients hypertendus, et les effets indésirables sont souvent cités comme en étant la cause. Plus de 40 % des patients arrêtent leur traitement après un an. C’est la première cause de mauvais contrôle tensionnel. De récentes méta-analyses ont montré que si certains IEC et ARA sont similaires dans leur efficacité, ils peuvent différer quant à leur tolérance. Elle a été la meilleure avec les ARA, dont la tolérance était similaire au placebo : moindre incidence de la toux sèche ou de l’angio-œdème. Dans une étude italienne, le taux d’interruption du traitement était le plus bas avec les ARA et la persistance sous traitement à un an la plus élevée (18,8 % vs 11,4 % avec les IEC). Parmi les ARA, le telmisartan en monothérapie a été associé avec l’un des taux les plus élevés de persistance sous traitement. De plus, le programme ONTARGET avait montré que cet ARA réduisait le risque de décès CV, d’IDM et d’AVC chez une large étendue de patients à haut risque CV.   En pratique La clé pour améliorer le taux de contrôle de l’HTA, et assurer une prise en charge optimale du risque CV, est la sélection d’emblée de médicaments efficaces et bien tolérés, ce qui favorise l’adhérence au traitement et améliore le pronostic clinique. Le telmisartan 80 mg est le seul ARA indiqué dans la réduction de la morbidité CV chez un large panel de patients à haut risque. Il entraîne peu d’effets adverses d’où une adhérence thérapeutique similaire à celle obtenue avec le placebo. D’après un symposium de Boehringer Ingelheim