Une révolution dans la prise en charge des IDM ST- ?

La troponine T Hypersensible : des performances optimales ? De la biologie à la clinique D’après G. Lefèvre (Paris) Les médecins prescrivent des analyses médicales pour rechercher une pathologie, un diagnostic, évaluer un risque (pronostic), choisir un traitement et suivre l’évolution d’une pathologie. La troponine T Hs répond à ces objectifs en augmentant notamment la sensibilité pour le diagnostic de SCA. La troponine cardiaque permet à la fois d’établir un diagnostic, un pronostic et de choisir un traitement. Sa sensibilité a été à l’origine, dans les années 1990, d’une redéfinition de l’IDM. Les troponines I, T et C forment un complexe protéique (Takeda S. et al. Nature 2003 ; 424 : 35). On les rencontre dans l’appareil contractile du cardiomyocyte, mais elles sont aussi présentes dans le cytoplasme. Leur libération débute à la phase d’ischémie myocardique, dès la quinzième minute, et elles sont alors détectables en utilisant une méthode hypersensible (Hs). Le dosage de la troponine T Hypersensible est rendu possible grâce à l’évolution des technologies analytiques. Le seuil clé des troponines est le 99e percentile, limite en dessous de laquelle le risque de SCA évolutif est faible, et ce 99e percentile doit être quantifié précisément. Le bénéfice diagnostique des troponines Hs est de rapprocher le CV-10 % du 99e percentile, la limite de détection étant ainsi reculée avec une bonne précision analytique. Le dosage de troponine T Hs fait appel à des anticorps (AC) monoclonaux chimériques souris/ homme, minimisant les interférences avec les AC anti-souris circulants, et permettant une augmentation de la sensibilité analytique. La troponine T Hs a des avantages sur le dosage de 4e génération : son domaine de mesure se situe entre 3 et 10 000 ng/L, sa limite de détection est de 5 ng/L contre 10, et surtout le CV 10 % est à 13 ng/L (ou pg/ml) contre 30. Ainsi, le CV 10% est inférieure au 99e percentile qui est à 14 ng/L. Les troponines peuvent augmenter dans différentes situations : - les SCA ; - les autres étiologies ischémiques : arrêt cardiaque, angioplastie, stent, chirurgie cardiaque, choc, IC sévère, cocaïne, OAP, arythmie ; - mais aussi des étiologies non ischémiques : myocardite, péricardite, insuffisance rénale, traumatisme cardiaque, intoxication, faux positifs analytiques. Toutefois, le dosage de la troponine T Hs est spécifique des isoformes cardiaques et donc de l’IDM (Reichlin et al, NEJM 2009), avec l’avantage d’être très souvent élevée dès l’admission, avec près de 95 % des patients présentant un IDM ayant une troponine T Hs au dessus du 99e percentile (14 ng/L). Ainsi, on peut affirmer que : • toute valeur de la troponine au-delà du seuil (99e percentile) est évocatrice d’une atteinte cardiaque mais ne préjuge pas du mécanisme de l’augmentation ; • en présence d’un contexte clinique ischémique, cette augmentation est évocatrice d’un IDM ; • en l’absence d’un contexte ischémique, et en cas de doute clinique, le diagnostic devra être confirmé en démontrant une augmentation de la valeur de la troponine (élévation de 100 % entre H0 et H3 apporte la certitude diagnostic avec une VPP de 100 % pour l’IDM) (Giannitsis E et al Clin Chem.2010. 134460v1 [accepted]). Quelques messages à retenir (Jaffe A. et Apple F. Clin Chem 2010 - sous presse) : - le diagnostic rapide de l’IDM est réalisable par les dosages en utilisant le 99e percentile comme seuil ; - il n’y a pas de consensus sur le délai optimal d’exclusion d’un IDM (recommandations actuelles : 2 dosages en 5 heures, NACB 2007). L’utilisation du seuil 99e percentile apporte une excellente VPN pour l’IDM dès l’admission (99 % d’après Reichlin et al, NEJM 2009); - la valeur diagnostique de la troponine dans l’angor instable n’est pas (encore) validée, mais elle est augmentée (Reichlin et al, NEJM 2009) ; - la mise en évidence d’une cinétique de la Tn reste l’élément clé sous-estimé pour augmenter la spécificité diagnostique de l’IDM, mais la variation minimale significative n’a pas été fixée - le risque d’utiliser une seule valeur seuil (99e percentile) est d’augmenter la sensibilité et donc de détecter plus de patients ayant d’autres pathologies pour lesquelles une élévation de la Tn peut être retrouvée. L’utilisation d’une cinétique dans une zone d’observation pourrait être la solution. Pour la troponine T Hs, cette zone est située entre 14 ng/L et 50 ng/L. Les dosages pourraient être réalisés à H0 et H3. Au total, G. Lefèvre conclut sur la troponine T Hs en soulignant qu’elle : - satisfait l’objectif de précision de l’IFCC (CV 10 % < 99e percentile) ; - permet de quantifier de faibles quantités et des faibles variations ; - valide l’utilisation du 99e percentile comme seuil décisionnel ; Il reste cependant : - à confirmer son intérêt dans les SCA, car il pourrait raccourcir les délais de prise en charge, et l’exploration des angors instables ; - mais aussi hors SCA avec l’objectif de distinguer définitivement troponine élevée et coronaropathies, dans l’exploration des atteintes cardiaques non ischémiques, en dégageant des règles d’utilisation et d’interprétation.   Troponine T Hs : en pratique (en ng/L). La révolution en marche ? Aspects analytiques et cliniques D’après H. Katus (Heidelberg) Pour le dosage de TnT 4e génération, le seuil CV 10 % est à 0,03 ng/ml (30 ng/L). Le défi le plus difficile est de distinguer l’angor instable et l’IDM ST-. Le dosage de la TnT Hs est excellent, dès la 3e heure, sa sensibilité est de 75 % et sa spécificité de 96 % (VPP 91,6 %, VPN 86,8 %) ; à la 6e heure, ces chiffres atteignent respectivement 78,6 % et 100 % (VPP 100 %, VPN 88,9 %). Ainsi, près de 50 % des patients avec IDM ST- sont positifs à l’admission, et plus de 80 % à 3 heures, tous l’étant à 6 heures, même avec les dosages classiques de la troponine (40 % à 3 heures). On gagne donc un temps précieux pour stratifier les patients et intervenir : le gain équivaut à 9 % de diagnostics décisifs en plus. De plus, la TnT Hs a une haute valeur pronostique sur la mortalité et les récidives d’IDM, sachant que sa prédictivité est aussi valable en dehors des coronaropathies aiguës (mortalité à 3 ans selon tertiles). Des niveaux très bas de TnT Hs (<10 ng/L) chez les coronariens stables sont prédictifs et augmentent le risque de survenue de : - décès CV: 3,0 - ICC : 3,8 La TnT Hs est corrélée au score d’athérosclérose en angio-IRM chez les coronariens stables, tout comme elle est corrélée à la dégradation de la FEVG. En conclusion, H. Katus souligne l’impact de la TnT Hs qui permet : - un diagnostic plus important d’IDM, - un diagnostic plus précoce, - plus de précision dans la stratification du risque. Il reste toutefois : - le problème du diagnostic différentiel chez les patients avec de faibles valeurs de troponines en raison des autres étiologies de lésion myocardique (intérêt de la cinétique entre H0 et H3 dans ces cas); - les stratégies thérapeutiques optimales chez les patients « SCA+ » sont encore à déterminer ; - L’interprétation et les valeurs de TnT Hs dans les maladies CV chroniques sont à préciser. Vers une prise en charge plus précoce des SCA et un diagnostic plus performant de l’angor instable D’après C. Meune (Paris) C. Meune a remarqué d’emblée le chemin parcouru depuis les premiers travaux sur la CPK dans les anomalies cardiaques en 1964 (Hess JW et al. Ann Intern Med 1964 ; 61 : 1015-28), puis il a fait une revue analytique de la littérature. Au terme de ce travail, il apparaît que : - les troponines hypersensibles (et la T en particulier) sont toujours spécifiques des cardiomyocytes ; - elles sont plus sensibles pour le diagnostic de l’IDM : 1 premier dosage à l’admission peut suffire, permettant : - l’orientation précoce des patients, - peut-être le diagnostic pré-hospitalier, - une VPN nettement augmentée qui reste toutefois à définir. Dans le cadre de ses travaux portant également sur l’angor instable, il précise que la Tn T Hs autorise : - un diagnostic plus sensible, - une spécificité conservée sur des populations sélectionnées, - en réalisant toujours deux dosages H0 et H3. Les résultats, très prometteurs, sont à confirmer sur de plus larges séries. NT-proBNP : intérêt et interprétation clinique dans les SCA D’après P. Jourdain (Pontoise) P. Jourdain a rappelé la nécessité de stratifier au mieux les patients selon leur pronostic dans le SCA ; l’un des critères ayant l’impact le plus lourd sur le pronostic est la FEVG, qui n’est pourtant pas évaluée dans près d’un cas sur 4, chez des patients qui ont un taux de décès à 6 mois de 7,3 % lorsque la FEVG < 40 % contre 3,2 % lorsque la FEVG > 40 %. Le dosage simple du NT-proBNP permet d’affiner grandement le pronostic, avec une bonne corrélation à la survie et aux performances VG. Ainsi, le NTproBNP est un marqueur indépendant de la survie post-SCA à court et long terme, et il est également proportionnel à la sévérité de la coronaropathie, indépendamment de l’approche thérapeutique. Les limites pronostiques entre les quartiles ont fait l’objet d’investigations et il apparaît qu’un taux > 1 800 ng/l est de mauvais pronostic, alors qu’au-dessous de 200 le taux de mortalité à un an est nettement inférieur (JACC 2002 ; 40 : 437-45, Circulation 2003 ; 108 : 275 -81). Il existe une prédictivité sur les réadmissions en plus de la survie, mais pas sur les récidives d’IDM, cela indépendamment de l’ECG et en complément des informations fournies par la troponine. Le dosage peut se faire avant ou après la 24e heure et quel que soit le type de SCA. En conclusion, P. Jourdain a souligné que : - l’utilisation du NT-proBNP est largement documenté dans les SCA ; - la plupart des publications ont conclu que la combinaison NT-proBNP – TnT Hs permet une meilleure stratification du risque dans le SCA que la seule troponine ; - il faut cependant être attentif au manque de spécificité des peptides natriurétiques, en particulier dans certaines populations (insuffisants rénaux, patients âgés, etc.) ; - le NT-proBNP et la TnT Hs sont le reflet de mécanismes différents et les informations apportées sont complémentaires ; - leur utilisation ouvre un domaine nouveau de coopération entre les cliniciens et les biologistes (Robert M. Califf). La TnT Hs chez les patients ayant des précordialgies aiguës avec et sans SCA D'après James L. Januzzi (Boston) J.-L. Januzzi a posé d’emblée des questions importantes : quel est l’effet de l’élévation de la sensibilité sur la spécificité du dosage ? Que signifie une TnT Hs augmentée chez le patient sans SCA évident ? L’étude ROMICAT (Hoffmann U. et al. JACC 2009 ; 53) qui a eu recours au coro-scan en cas de suspicion de SCA a montré une différence très substantielle de la TnT Hs selon le diagnostic final : un dosage 3 99e percentile caractérise un risque relatif (RR) de SCA de 9,0 (p < 0,001) : le doute est pratiquement éliminé. La supériorité sur la TnT classique est manifeste et aboutit à un reclassement de 30 % des patients d’angor instable à IDM ST-. Les prédicteurs d’une augmentation de la TnT Hs sont : - chez le sujet tout-venant de l’étude : l’existence de sténoses coronaires significatives, la masse VG, la FEVG, l’existence de dysfonctions contractiles segmentaires ; - en l’absence de SCA : le diabète, l’existence d’une coronaropathie, d’un antécédent d’IDM, le traitement par bêtabloquants. En faveur d’une TnT Hs basse (< 13 pg/ml), sur les données du coro-scan : moins de calcifications, moins de plaques, moins d’anomalies segmentaires, moins de masse VG, des volumes cardiaques moindres et un moindre NT-proBNP. En pratique Dans une cohorte de patients à risque bas à intermédiaire (de coronaropathie) vus pour suspicion de SCA aux urgences : - la TnT Hs permet une sensibilité supérieure pour le diagnostic de SCA comparativement à la TnT classique (diagnostic plus précoce), avec une spécificité acceptable, qui peut être améliorée avec la cinétique H0 – H3, - la TnT Hs a permis de redresser le diagnostic d’une proportion significative de patients d’angor instable à IDM ST-. Dans cette cohorte, chez des patients sans SCA, un taux élevé de TnT Hs a été corrélé à : • l’âge, • la valeur (élevée) du NTproBNP, • la prévalence de la coronaropathie, • au volume des cavités cardiaques, • à la fonction VG. Il faut souligner la nécessité de prendre en compte le contexte général du patient pour éviter le sur-diagnostic d’IDM avec ces dosages à haute sensibilité. D’après un symposium des laboratoires Roche Diagnostics Sous la présidence de A. COHEN-SOLAL (Paris) et James L. JANUZZI (USA)