Vasculaire : l'IPS encore... enfin !

AOMI : résultats de l’étude GetABI Les résultats de GetABI ont été présentés par C. Diehm (Heidelberg, Allemagne, Hotline). Cela mérite d’être souligné à deux égards, d’une part, parce que cela reflète l’intérêt croissant pour les registres, véritables photographies de la pratique, d’autre part, parce que cette étude repose sur une mesure simple ancienne, souvent considérée comme désuète mais dont l’intérêt est de plus en plus mis en exergue : l’index de pression systolique (IPS). GetABI est une étude réalisée dans 344 cabinets de médecine générale en Allemagne. Les investigateurs avaient été préalablement formés à la méthode de mesure par des spécialistes. Pendant 1 semaine d’octobre 2001, chaque médecin a inclus 20 à 25 sujets âgés d’au moins 65 ans, consultant sans cause obligatoirement liée à un problème cardiovasculaire. Seuls les patients ayant a priori une espérance de vie de moins de 6 mois étaient exclus. Les objectifs de cette étude étaient de déterminer la prévalence de l’artériopathie des membres inférieurs (AOMI) définie par un IPS < 0,9, d’évaluer le risque de décès et d’accidents cardiovasculaires sévères chez ces patients (symptomatiques et asymptomatiques) et de le comparer avec celui des sujets sans AOMI. L’étude s’intéressait également au poids respectif des différents facteurs, y compris l’AOMI, sur le risque cardiovasculaire. • L’AOMI asymptomatique était définie par un IPS < 0,9 mesuré entre la pression la plus élevée des deux artères de cheville et la pression brachiale. • L’AOMI symptomatique était définie par l’existence d’une claudication intermittente, des antécédents de revascularisation périphérique ou d’amputation. Parmi les 6 880 sujets inclus (femmes 57,8 %, âge moyen 72, 5 ans), la prévalence de l’AOMI est de 18 % (19,8 % chez les hommes, 16,8 % chez les femmes). L’âge joue un rôle im-portant puisqu’entre 65 et 70 ans, la prévalence est de 11 %, passant à 39 % à 85 ans (tableau 1). Près de 40 % des sujets ayant une AOMI ont été identifiés comme ayant au moins une autre localisation de la maladie artérielle. À 5 ans, le taux de mortalité est de 9 % chez les patients n’ayant pas d’AOMI, contre 19,1 % dans le groupe AOMI asymptomatique et 23,9 % dans le groupe symptomatique (figure 1). Qui plus est, la sévérité de l’AOMI évaluée par la valeur de l’IPS constitue, comme cela avait déjà été démontré, un marqueur puissant de surmortalité. Figure 1. Taux de survie à 5 ans en fonction du statut de l’AOMI définie. On constate enfin que, comparés aux sujets ayant une coronaropathie ou une maladie cérébrovasculaire, les patients qui présentent une AOMI sont moins bien traités (figure 2). Figure 2. Traitement médical en fonction de la localisation de l’atteinte artérielle. Cette étude montre encore une fois que l’AOMI asymptomatique est plus fréquente que l’AOMI symptomatique. Elle montre également qu’il n’y a pas de différence significative en termes de pronostic entre les deux formes et cela constitue un argument fort pour la prise en charge de ces patients qui doivent, de ce fait, être assimilés à des coronariens qu’ils soient symptomatiques ou non. Enfin, ce travail souligne la nécessité de dépister l’AOMI par la mesure de l’IPS chez les patients à risque et cela, même chez les sujets qui n’ont aucune symptomatologie fonctionnelle. Ce dépistage conduit à identifier un groupe de patients ayant un niveau de risque particulièrement élevé, chez lesquels il conviendra d’adopter les mesures de prévention les plus rigoureuses possibles.   Angioplastie périphérique : résultats de l’étude RIO Ce travail présenté par I. Baumgartner (Berne, Suisse, Hotline) tentait de répondre à une question fréquemment évoquée : y a-t-il un bénéfice à utiliser un antithrombotique au cours d’une angioplastie périphérique ? Le traitement des occlusions et surtout des occlusions longues des artères des membres inférieurs, en particulier de l’artère fémorale superficielle, reste très controversé. Le taux de réocclusion à 6 mois après traitement endovasculaire varie de 20 à 60 %. Ainsi, on pouvait légitimement s’interroger sur le bénéfice d’un traitement thrombotique facilitant l’angioplastie. L’étude RIO teste l’efficacité de l'abciximab en complément d’une angioplastie fémorale superficielle de lésions occlusives longues de l’artère fémorale superficielle, lésions de type TASC C ou D. Dans cette étude, 423 patients présentant une occlusion fémoro-poplitée chronique (datant de plus de 6 semaines) de plus de 5 cm de long et traités, par ailleurs, par aspirine, clopidogrel et héparine ont été répartis en deux groupes : 212 ont reçu l’abciximab, 211 un placebo en complément d’une angioplastie. Le succès primaire de la procédure a été de 99 %, 60 % par voie antérograde, 40 % par voie rétrograde. Un stent a été utilisé dans 40 % des cas. À 30 jours, aucune différence n’apparaît entre les deux groupes sur le critère composite primaire (décès-amputation-réintervention ou réocclusion) avec un taux d’événements de 5,1 % dans le groupe actif et 5,6 % dans le groupe placebo. Ce taux est particulièrement bas puisque le pourcentage anticipé était de 20 %. En revanche, le taux d’hémorragies graves est nettement plus important dans le groupe abciximab : 5,1 vs 1 % dans le groupe témoin (p = 0,02). Il en va de même pour les hémorragies moins sévères (8,1 vs 1,5 % ; p = 0,004). À 6 mois, le taux de réocclusions de l’artère dilatée est de 22 % dans le groupe abciximab contre 39 % dans le groupe placebo (p < 0,001). Ainsi, cette étude apparaît négative avec un taux d’hémorragies important sous abciximab, sans aucun bénéfice à court terme. Comme le conclut Horst Sievert (Francfort, Allemagne), appelé à commenter l’étude, même si on observe un taux de perméabilité amélioré à 6 mois, rien ne permet sur les données de RIO, de recommander l’utilisation de Reopro® (abciximab) au décours d’une angioplastie périphérique, tant le taux de complications hémorragiques est important.   En bref   Sténose des artères rénales • R. Ollivier montre que parmi 651 patients consécutifs bénéficiant d’une coronarographie, 14,5 % présentent une sténose artérielle rénale, dont 3,1 % d’atteinte bilatérale. En analyse multivariée, le sexe masculin, l’atteinte coronaire pluritronculaire, l’HTA et l’insuffisance rénale sont ici prédictifs d’une sténose artérielle rénale. (R. Ollivier, Rennes, Abst. 1629) • Dans une population de sujets diabétiques, H. Joshi montre que la prévalence des sténoses des artères rénales est fréquente, puisque dans une série de 156 pa-tients, il trouve, au décours d’une coronarographie, 23,7 % de lésions rénales, 13,4 % des patients ont une sténose > 50 %, 9 % une sténose bilatérale. Parmi les patients ayant une sténose, 71 % ont un diabète mal équilibré alors que 69,8 % des sujets de l’ensemble de la cohorte ont un diabète bien contrôlé. Il conclut que l’existence d’un diabète mal équilibré est un facteur de risque de sténose artérielle rénale. (H. Joshi, Ahmedabad, Inde, Abst. 561). • G. Sarno s’intéresse à la meilleure méthode diagnostique des sténoses rénales. Il compare ainsi l’angiographie conventionnelle, l’écho-Doppler et l’angio-IRM à la mesure du gradient trans-sténotique. Il montre que, parmi ces méthodes, l’écho-Doppler semble la plus performante, avec en particulier, la mesure du rapport rénoaortique. Il existe, pour tous les paramètres pris en compte et toutes les méthodes, une proportion non négligeable de faux positifs. De manière générale, toutes les techniques semblent surévaluer le degré de sténose. (G. Sarno, Aalst, Belgique, Abst. 557). AOMI • Les résultats à 2 ans du registre REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health Registry) montrent que, quelle que soit la région d’origine des AOMI, les patients atteints ont un risque augmenté d’événements cardiovasculaires mortels ou non mais aussi un taux non négligeable de complications locales, puisqu’une angioplastie, une revascularisation chirurgicale ou une amputation sont nécessaires dans 7,6 %, 5,3 % et 2,8 % des cas, respectivement (tableau 2). (A. Hirsch, Minneapolis, États-Unis, Abst. 4373).