VASP ou l'INR des plaquettes ?

Figure 1. Monitorage plaquettaire par l’index VASP. Contexte et hypothèse La réactivité de la plaquette au traitement par clopidogrel peut être évaluée par le calcul de l’index de phosphorylation de la protéine VASP, qui est une protéine intraplaquettaire, dont le degré de phosphorylation peut être évalué par cytométrie en flux. Ainsi, le ratio VASP / VASP-phosphorylé (VASP-P) permet d’établir un pourcentage de plaquettes sanguines activées. Une première étude avait déterminé un taux seuil grâce à une courbe ROC. Ainsi, la valeur égale à 50 % de cet index permet d’identifier les patients à risque d’événements cardiovasculaires avec une valeur prédictive négative de 100 %. Tous les patients présentant une valeur de l’index < 50% n’ont présenté aucun événement cardio-vasculaire. Il restait donc à faire baisser le VASP. Tel fut l’objectif de la deuxième publication qui a démontré qu’il est possible d’abaisser la valeur de celui-ci en dessous du seuil de 50 % par des doses de charge de clopidogrel (600 mg) répétées. Ainsi, après 4 doses de charge successives (soit 2,4 g de clopidogrel ou une boîte entière), seuls 1,3 % des patients présentaient un VASP > 50 %. La valeur seuil étant déterminée (50 %), le processus pour abaisser le VASP publié, restait donc la justification clinique.   Une étude en Hot line L’objectif de cette étude (Adjusted clopidogrel loading doses according to vasodilator-stimulated phosphoprotein phosphorylation index decrease rate of major adverse cardiovascular events in patients with clopidogrel resistance: a multicenter randomized prospective study), réalisée par une équipe marseillaise, était d’évaluer si l’adjonction de doses de charge supplémentaires de clopidogrel chez les patients faiblement répondeurs au clopidogrel (c'est-à-dire ayant un index > 50 %), permet de diminuer ou pas les événements cardiovasculaires majeurs.   Méthodologie de l'étude   Type d'étude et traitement étudié • Il s’agit d’une étude multicentrique randomisée prospective. • Tous les patients ont reçu une dose de charge de 600 mg de clopidogrel et de l’aspirine. Le traitement médicamenteux était adapté avant l’angioplastie. • Les patients ont eu une évaluation de la réactivité plaquettaire au clopidogrel par une mesure de l’index de phosphorylation de la protéine VASP. Les patients ayant un index de phosphorylation ≥ 50 % ont été randomisés entre deux stratégies : - administration jusqu’à 3 doses de charge supplémentaires de clopidogrel, à raison d’une dose de charge par jour, et ce, jusqu’à ce que l’index devienne < 50 % ; - traitement conventionnel : pas de nouvelle dose de charge.   Critères de jugement • Le critère primaire de jugement comprenait les décès cardiovasculaires, les infarctus, les thromboses de stent et les revascularisations à 30 j. • Le critère secondaire de jugement comprenait les hémorragies majeures et mineures, selon les critères TIMI, également à 30 j.   Population   Critères d'inclusion Patients stables devant avoir une angioplastie pour un angor stable ou un SCA. L’angioplastie est réalisée après administration de la dose ou des doses de charge de clopidogrel.   Principales caractéristiques Dans cette étude, 406 patients ont été inclus. Parmi eux, 162 avaient un index VASP ≥ 50 %, dont 84 dans le groupe témoin et 78 dans le groupe guidé par l’index VASP (tableau 1). Résultats Après administration des différentes doses de charge de clopidogrel, l’index moyen dans le groupe VASP-guidé était de 38 ± 14 % alors qu’il était de 68 ± 11 % dans le groupe témoin. Dans le groupe VASP-guidé, chaque dose de charge de clopidogrel a permis d’abaisser le VASP chez 49 % des patients pour la 2e dose, 35 % pour la 3e et 42 % pour la 4e dose (figure 2), Figure 2. Résultats. Critère primaire de jugement Dans le groupe VASP-guidé, il n’a été observé aucun événement, alors qu’il y en avait 8 dans le groupe contrôle (tableau 2). Critère secondaire de jugement Dans les deux groupes, le pourcentage de complications hémorragiques était similaire (tableau 3). Conclusion Au total, il s’agit de la première étude montrant que le traitement antiplaquettaire adapté sur la base de la réactivité plaquettaire (jugée ici par la mesure de l’index de phosphorylation de la protéine VASP) peut diminuer les événements cardiaques majeurs sans augmenter le risque hémorragique. Cette étude montre qu’avant une angioplastie, un grand nombre de patients reste insuffisamment contrôlés par une seule dose de charge de clopidogrel de 600 mg.