VO2 max systématique : pour une pratique routinière en ville

Le matériel   Il existe désormais des équipements de mesure des échanges gazeux de très bonne qualité et de coût raisonnable. Le choix d’un système de recueil des gaz respiratoires par embout buccal ou masque importe peu, l’essentiel portant sur la nécessaire qualité de l’étanchéité du système, et, en ce qui concerne les masques, la disponibilité de plusieurs tailles. Le masque est très généralement mieux accepté par les cardiaques, et l’embout buccal indifférent aux sportifs. Les premiers supportent mieux le cycloergomètre, les seconds ont parfois une préférence pour le tapis roulant, il faut dire que la qualité du tracé ECG, souvent moins bonne sur tapis que sur vélo, est chez eux moins indispensable, étant donné la très faible prévalence coronaire dans cette population. À noter que les mesures tensionnelles automatiques à l’effort sont très généralement de qualité moyenne, quel que soit le matériel. Quitte à prendre une option supplémentaire, il est sans doute plus judicieux d’alourdir la facture avec un système d’électrodes aspirantes, à condition d’avoir des relations qui ne soient pas trop « tendues » avec les collègues éventuels des CLIN (Comité de lutte contre les infections nosocomiales), car il n’y a, à notre connaissance, pas de recommandations très précises concernant les impératifs de nettoyage. L’essentiel est, à notre sens, que le matériel soit très régulièrement vérifié, calibré, et utilisé selon les recommandations précises du constructeur, par un personnel médical et paramédical parfaitement formé. Ce « pré-requis » nous paraît fondamental dans la mesure où la base même de l’examen repose sur des chiffres, fournis par un appareillage forcément faillible, qui devront impérativement faire l’objet d’une critique de leur cohérence par l’opérateur. Ajoutons enfin que le laboratoire devrait disposer d’une méthode de mesure de la masse grasse (pli cutané, impédancemétrie), complétant utilement le classique indice de masse corporelle (IMC), afin de pondérer les chiffres de VO2 constatés en fonction de l’obésité éventuelle.   Que doit contenir idéalement le compte-rendu de l’examen ? Avant tout, le test d’effort cardiorespiratoire reste un test d’effort qui doit faire l’objet de l’interprétation cardiologique habituelle : décalage de ST, présence de troubles du rythme ou de la conduction, insuffisance chronotrope, cinétique de la récupération de la fréquence cardiaque, évolution de la pression artérielle, etc. Pas plus qu’un compte-rendu d’échocardiographie ne saurait se limiter à l’énoncé d’une fraction d’éjection, un compte-rendu de test cardiorespiratoire ne saurait se limiter à l’énoncé d’un pic de VO2 max, même si ce dernier reste naturellement un élément sémiologique majeur. Son expression en valeur absolue (l/min) et rapportée au poids (ml/kg) est indispensable, de même que sa comparaison avec la valeur attendue (x % de la valeur attendue) : on conçoit facilement la signification totalement différente d’un pic de VO2 à 14 ml chez une femme menue, sédentaire, de 70 ans et chez un homme de 30 ans en insuffisance cardiaque. Surtout, il est nécessaire de considérer ce pic de VO2 comme une valeur instantanée, susceptible de se modifier avec l’entraînement physique (chez le sportif comme chez le cardiaque), ou avec les traitements (chez le cardiaque essentiellement). Les puristes apprécient souvent l’expression de la valeur de la VO2 max en METS, dans la mesure où la dépense métabolique correspondant à de nombreuses tâches quotidiennes ou professionnelles, ont été répertoriées en METS. L’intitulé même de l’examen (test d’effort cardiorespiratoire) implique ipso facto la réalisation d’une spirométrie minimale préalable, permettant, avec le VEMS, une estimation de la ventilation maximale, donc des réserves ventilatoires, donc, dans une certaine mesure, de l’origine pneumologique ou cardiologique de la limitation de l’effort. Idéalement, un nouveau VEMS devrait être mesuré en post-effort, et sa réduction éventuelle chiffrée (mise en évidence d’un asthme d’effort). Le compte-rendu d’un test cardiorespiratoire doit mentionner le motif de l’arrêt (critères de maximalité obtenus, fatigue musculaire ou dyspnée, persistance ou non de réserves ventilatoires). L’existence ou non d’un premier, voire d’un deuxième seuil ventilatoire, doit nécessairement figurer, de préférence avec la méthodologie utilisée pour leur détermination. On précisera lors de ce (ou ces) seuil (s), la charge de travail et la FC correspondantes, de même que le pourcentage de VO2 auquel il(s) survient (surviennent). Le calcul du pouls d’oxygène (valeur absolue et surtout cinétique) doit figurer en cas d’insuffisance cardiaque, au même titre que les autres indices à visée pronostique : temps de demi-décroissance de la VO2 en récupération, pente de VE/VCO2, présence d’oscillations respiratoires, évolution de la pression artérielle.   Quelles indications ?   Le sportif Il s’agit le plus souvent, dans la population « de ville », de sportifs « du dimanche », qui désirent se mettre (ou se remettre) au sport après un temps plus ou moins long de sédentarité. Le test d’effort de principe est parfaitement licite après 40-45 ans chez l’homme, 50-55 ans chez la femme. L’intérêt de la mesure couplée des gaz respiratoires est de préciser au candidat sportif sa plage de fréquence cardiaque idéale d’entraînement physique (s’il dispose d’un cardiofréquencemètre), correspondant grossièrement au métabolisme aérobie pur maximal, lorsque survient le premier seuil ventilatoire. En réalité, une gamme de FC comprise entre le premier et le deuxième seuil est plus souvent utilisée. Avec l’entraînement physique, le pic de VO2 max va certes s’élever, mais c’est surtout le décalage vers la droite de la situation des seuils ventilatoires par rapport à la VO2 max qui va se produire. En d’autres termes, la capacité d’endurance du sportif est son aptitude à maintenir de plus en plus longtemps un effort donné, donc à déplacer ses seuils vers la droite. C’est ce qui explique que deux sportifs de VO2 max comparables peuvent avoir des performances très différentes. Le coronarien Le test d’effort cardiorespiratoire a ici l’intérêt essentiel de préciser, comme chez le sportif, la plage idéale d’entraînement physique, puisque ce dernier fait partie intégrante des recommandations d’hygiène de vie du coronarien. La formule classique de Karvonen [(FC d’entraînement = FC de repos + 0,6 (FC max observée – FC de repos)] doit désormais être corrigée, avec un facteur de 0,8 au lieu de 0,6. C’est tout le mérite des tests cardiorespiratoires d’avoir montré que le premier seuil ventilatoire, chez des patients désormais quasiment tous sous bêtabloquants, correspond mieux à cette formule « revisitée » par A. Cohen Solal et J.-Y. Tabet. À notre sens, cette population de patients quittant l’hôpital au décours d’une angioplastie ou d’une revascularisation chirurgicale et suivie en ville de façon numériquement de plus en plus importante devrait bénéficier d’un tel test au moins au début de la prise en charge. L’insuffisant cardiaque Sur le plan diagnostique, la détermination du pic de VO2 est nécessaire, au même titre qu’une fraction d’éjection échographique ou qu’un dosage de BNP, en sachant que les critères « historiques » de Mancini, pour indiquer la transplantation, doivent être eux aussi révisés, à la baisse, depuis l’usage des bêtabloquants, en retranchant probablement 3 ou 4 ml/kg/min aux 14 ml fatidiques. Les bêtabloquants influenceraient en revanche beaucoup moins les autres critères pronostiques, notamment la pente de VE/ VCO2. Il faut bien avouer que la population des insuffisants cardiaques ambulatoires suivis en ville ne relève pas tous les jours de la transplantation. On retrouve en revanche l’intérêt du test cardiorespiratoire en matière de réentraînement à l’effort dans cette population également. La fréquence cardiaque idéale d’entraînement, déterminée par la mesure des gaz respiratoires sera très généralement plus basse que celle utilisée chez le coronarien. Si les bêtabloquants sont utilisés dans les deux cas, et rendent donc ici aussi la formule de Karvonen inappropriée, le but essentiel dans cette population est d’améliorer la part musculaire périphérique surajoutée à l’atteinte cardiologique propre et d’améliorer la tolérance des efforts quotidiens. Le premier (et souvent l’unique) seuil ventilatoire sera en général plus précoce que chez le coronarien, et la FC cible d’entraînement sera généralement proposée vers 40 ou 50 % de la VO2 max, un peu en dessous de ce premier seuil Le patient avec BPCO De nombreux centres de réadaptation prennent actuellement en charge des patients à la fois respiratoires et cardiaques, avec une utile et fructueuse collaboration entre cardiologues et pneumologues. Il faut bien admettre que les cloisonnements persistent en ville, pour des raisons probablement : - de matériel (l’évaluation des gaz artériels à l’effort par ponction radiale ou prélèvement au lobe de l’oreille concerne surtout les pneumologues), - de cotation (en cas de test cardiorespiratoire réalisé conjointement par un binome cardiologue-pneumologue, qui fait quoi ?), - d’organisation pratique (disponibilité de locaux, de plage horaire…). Et pourtant, la population de patients « mixtes », victime d’une double pathologie posttabagique, remplit les carnets de rendez-vous des patients de ville suivis dans les deux spécialités…   En pratique   L’apport diagnostique et pronostique des tests cardiorespiratoires est majeur dans l’exploration de nombreux patients de « tous les jours ». Il n’existe aucun obstacle sérieux à leur diffusion au sein des plateaux techniques cardiologiques « de ville », si ce n’est, peut-être, leur cotation, à peine supérieure à celle d’un test d’effort conventionnel alors que l’acquisition et la maintenance de l’installation n’ont aucune commune mesure. Il est en revanche impératif que cette technique, qui implique à la fois un appareillage finalement complexe et relativement fragile et surtout une courbe d’apprentissage inévitable, ne soit pas dévalorisée par une exploitation « incomplète » des informations ou un compte-rendu « étriqué ». La double appartenance de l’auteur aux secteurs hospitalier et libéral ne le fera pas suspecter de partialité.