Abords inhabituels - Ablations de réentrées intranodales et ablations de His par voie gauche

Ablation du faisceau de His L’ablation du faisceau de His est encore largement utilisée dans le traitement des fibrillations atriales permanentes restant rapides malgré un traitement ralentisseur, en cas d’intolérance de celui-ci ou en cas de stimulation biventriculaire afin obtenir un pourcentage de resynchronisation optimal. Il s’agit d’une intervention simple qui vise à ablater le nœud compact atrioventriculaire localisé en situation proximale et inférieure d’un cathéter positionné au niveau du faisceau de His. Le cathéter d’ablation est introduit dans l’oreillette droite par voie veineuse fémorale droite. L’utilisation d’une gaine ou d’un cathéter à large courbure peut permettre d’améliorer la stabilité. Le nœud compact et le tronc du faisceau de His sont situés sur le septum membraneux qui sépare la région supérieure du triangle de Koch de la région du ventricule gauche située juste sous la cuspide aortique non coronaire (figure 1). Figure 1. Le septum membraneux et les voies de conduction nodohisiennes. Memb. septum = septum membraneux ; LBB = branche gauche ; RBB = branche droite ; PB = faisceau de His ; AVN = nœud atrioventriculaire ; CS = sinus coronaire ; RA = oreillette droite. Chez environ 5 % des patients, une ablation par abord gauche est pratiquée, en cas d’échec de l’ablation conventionnelle par abord droit ou en cas d’abord veineux impossible. Ces échecs surviennent plus souvent chez des sujets jeunes ou chez des sujets chez qui plusieurs tirs de radiofréquence ont déjà été réalisés par abord droit, créant ainsi un œdème local(1). Par voie rétrograde aortique, le cathéter d’ablation est positionné sous la cuspide aortique non coronaire en direction septale. Le site d’ablation doit enregistrer un électrogramme atrial, hisien et ventriculaire avec un ratio d’amplitude A/V de 1/10 (figure 2). Cette approche est souvent associée à un moindre taux de reconnexion, avec des procédures plus courtes et moins irradiantes(2). En cas de bloc de branche droit préexistant, une ablation de la branche gauche (environ 1 cm sous le site d’enregistrement de l’électrogramme hisien) entraîne un bloc atrioventriculaire complet. Le potentiel de branche gauche se distingue du potentiel hisien par un intervalle branche gauche-ventricule < 20 ms. Dans de rares cas, l’ablation peut être réalisée au niveau supravalvulaire en regard de la cuspide non coronaire(3). Figure 2. Enregistrement du potentiel hisien par abord gauche. Les potentiels atriaux sont peu visibles mais l’intervalle HV est supérieur à 20 ms. Ablation des réentrées intranodales Les tachycardies jonctionnelles par réentrée intranodale (TRIN) sont des troubles du rythme supraventriculaire fréquents. Le circuit de réentrée implique au moins deux connexions atriales dans le nœud atrioventriculaire : la voie rapide située à la partie supérieure du triangle de Koch et traversant le tendon de Todaro et la ou les voie(s) lente(s) avec ses extensions droite et gauche (figure 3). On distingue plusieurs formes cliniques de TRIN : la forme typique slow/fast et les formes atypiques slow/slow et fast/slow. L’ablation de ces tachycardies est un traitement curatif efficace dont le taux de succès est évalué à 98 % et dont le risque principal (< 0,7 %) est la survenue d’un bloc atrioventriculaire complet. Dans la forme typique slow/fast, l’ablation cible l’extension droite de la voie lente localisée entre la valve tricuspide en avant et l’ostium du sinus coronaire en arrière (cas le plus fréquent) et/ou l’extension gauche située sur le toit du sinus coronaire proximal (figure 3). En cas d’échec d’ablation, une tentative peut être réalisée au niveau d’une insertion atriale gauche de la voie lente, située sur la portion postérolatérale de l’anneau mitral(5). Un abord de l’oreillette gauche par voie transeptale sera alors privilégié. L’existence rare de cette insertion atriale gauche (< 1 % des TRIN slow/fast) est mise en évidence par une manœuvre de resetting de la tachycardie : la délivrance d’une extrasystole atriale tardive juste après l’oreillette parahisienne sur l’anneau mitral postérolatéral avance le potentiel hisien suivant d’au moins 10 ms sans modifier l’intervalle HH suivant, suggérant l’existence d’une connexion atriale de la voie lente à ce niveau. Un rythme jonctionnel accéléré est obtenu pendant l’ablation sur ce site et permet la disparition de la conduction dans la voie lente (figure 4).  Figure 3. Circuits présumés et sites d’ablations (zones hachurées) des TRIN slow/fast avec extension droite (A) et gauche (B) de la voie lente. Adapté de Nakagawa et al.(4). Figure 4. A : une extrasystole atriale tardive avance le potentiel hisien suivant d’au moins 10 ms (resetting de la tachycardie). B : site d’ablation de la voie lente dans l’oreillette gauche sur la portion postérolatérale de l’anneau mitral. MA = anneau mitral distal, MAI = anneau mitral inférolateral (adapté de Nakagawa et al.(4)). Conclusion Dans certaines situations rares, un traitement ablatif efficace du faisceau de His et des réentrées intranodales typiques peut donc être obtenu par un abord gauche.