Fracture de sonde S-ICD : extraction et réimplantation

Figure 1. A : vecteur primaire ; B : vecteur secondaire, identique au vecteur primaire ; C : vecteur supplémentaire plat ; D : épisode classifié TV et montrant des artéfacts mécaniques non physiologiques. La radio du thorax face et profil gauche confirme la rupture de sonde à l’angle xyphoïdosternal gauche. Notre patient était asymptomatique et ne signale aucun traumatisme thoracique.   Fracture de sonde S-ICD   La société Boston Scientific a publié en décembre 2020 une notification de sécurité concernant un risque de fracture du corps de l’électrode sous-cutanée(1). La France dénombre 8 cas de fracture de sonde(2). Dans le dernier rapport de performance produit, l’occurrence est stable, réévaluée à 0,28 % à 57 mois(3). D’après les informations fournies par la société et la littérature(4,5), les fractures sont situées immédiatement après la partie distale de l’électrode proximale (cette zone comprenant une encoche comblée d’adhésif utile lors de l’assemblage, permet la connexion du conducteur à l’électrode de détection proximale de la sonde). Les fractures y sont décrites par : – des vecteurs primaire et secondaire strictement identiques ; – un vecteur supplémentaire plat ; – une impédance du système supérieure à 400 ohms entraînant l’émission de bips sonores par le défibrillateur. Depuis juillet 2021, une version améliorée de sonde sous-cutanée est disponible. Aucune fracture de sonde n’a été signalée depuis cette action corrective. La version améliorée de la sonde fait état d’une encoche et d’un adhésif déplacés entièrement sous l’électrode de détection.   Stratégie d’extraction de la sonde   Après ouverture par incision xyphoïdienne, nous constatons une fracture nette immédiatement après la partie distale de l’électrode proximale. La partie proximale de la sonde a été retirée aisément par une simple traction. Afin d’éviter une extraction partielle de la partie restante, notamment un débobinage du coil(5), une incision supplémentaire en distalité de la sonde a été réalisée. Une paille d’extraction de la société Cook (réf G19860, diamètre interne 11,5 F, longueur 38 cm) a été utilisée. Elle a été ajustée à la longueur restante de la sonde. Un fil Mersutures™ solide a été inséré dans le chat à l’extrémité de la sonde, puis monté dans la paille d’extraction, elle-même insérée par l’incision distale (figures 2 et 3). La sonde a été libérée de toutes adhérences en réalisant un push-pull entre le fil et la paille, complété par des mouvements de rotations horaires et antihoraires de la paille. Figure 2. En haut : sonde extraite grâce à la paille, par l'incision distale. En bas : sonde extraite en 2 morceaux grâce à la paille d’extraction. Les flèches rouges indiquent le point de fracture. En orange, le sens de l’extraction. Figure 3. En orange : point de fracture de la sonde, en distalité de l’électrode proximale. En rouge : les 2 incisions réalisées. Flèche : sens de l’extraction de la sonde, par l’incision supplémentaire réalisée en distalité de la sonde. En vert : le trajet de la nouvelle sonde réimplantée à 1 cm de la précédente. Dans le cas d’une sonde intègre, une extraction par voie basse est envisagée. Elle s’effectue via l’incision xyphoïdienne, par simple traction dans la majorité des cas (59,4 %), à l’aide d’une paille d’extraction (28,1 %), ou par l’ajout d’une incision parasternale supérieure (9,4 %)(6). L’utilisation d’un pistolet TightRail court (Spectranetics ou Cook) dans des cas d’adhérences peut être considéré.   Stratégie de réimplantation de la sonde   La qualité de la détection du précédent dispositif était satisfaisante. Il a donc été décidé de réimplanter en homolatéral. L’incision distale supplémentaire réalisée pour extraire la sonde a été refermée afin de repartir sur une implantation en deux incisions. Une nouvelle tunnelisation est effectuée en parallèle. Afin d’éviter tout flottement de la sonde dans un tunnel trop large, on se place à 1 cm de distance de la sonde initiale (figure 3). Le système a été testé par induction en fin de procédure avec des résultats satisfaisants (65 joules, 74 ohms, temps de traitement de 17 secondes). La scopie de contrôle montre un bon positionnement du système. Remerciements à Ségolène Mermin (Boston Scientific).