Cathétérisme transseptal par radiofréquence : quoi de neuf ?

En raison du développement des techniques interventionnelles en rythmologie, le nombre d’interventions nécessitant une ponction transseptale a connu, dans la décennie écoulée, un accroissement exponentiel alors que les indications initiales de ce type d’abord ont considérablement reculé et presque disparu dans les pays occidentaux. Avec de nouvelles indications telles que la fermeture percutanée de l’auricule gauche, ce nombre va certainement s’accroître davantage. Cependant, l’historique aiguille en métal de Brockenbrough demeure toujours massivement utilisée et pose quelques problèmes de sécurité et de performance en présence de septa qualifiés de difficiles, voire hostiles, tels que les septa élastiques responsables de tenting exagéré, ou dédoublés ou fibreux (notamment cicatriciels ou plusieurs fois franchis). Ces situations correspondent à environ 10 % des ponctions transseptales et exposent au risque de ponction accidentelle d’une structure adjacente par overshooting, et de tamponnade ainsi qu’au risque d’échec de ponction. Les aiguilles en métal sont également potentiellement responsables d’abrasion du dilatateur et d’emboles de particules plastiques. Le plus récent design visant à en limiter le risque dit « à double biseau » rend l’extrémité des aiguilles globalement plus mousse et donc moins performante. Pour pallier ces situations difficiles, des méthodes alternatives ont vu le jour et se développent, notamment les aiguilles à radiofréquence (type NRG, Baylis Medical). Cette nouvelle génération d’aiguille rigide à bout mousse et borgne mais actif (radiofréquence) a permis de réduire le taux d’échecs de ponction d’environ 8 % à zéro ou presque, tout en réduisant de façon drastique le nombre de tentatives de franchissement du septum. Par conséquent, il est constaté de façon unanime une réduction significative du temps consacré à l’abord transseptal et du risque de complications directement lié au geste. Cependant, il s’agit d’une aiguille dépourvue de lumière interne ; il est donc impossible d’y glisser un guide pourtant utile dans une situation non  rare, à savoir la difficulté pour la gaine et parfois le dilatateur lui-même de franchir le septum (phénomène d’épaulement). Or, dans ce cas, la présence d’un guide poussé assez loin augmente la sécurité (et l’efficacité) du support de l’aiguille rigide pour permettre un franchissement appuyé de la gaine par-dessus. Par ailleurs, certaines gaines transseptales sont considérées comme trop grosses pour un abord direct, et leur acheminement à gauche nécessite une procédure d’échange sur guide. Il s’agit notamment des gaines orientables pour ablation CryoCath (Medtronic), Agilis™ (St Jude Medical) ou Zurpaz™ (Boston Scientific) et plus récemment des gaines porteuses pour délivrer les prothèses de fermeture d’auricule WATCHMAN™  (Boston Scientific) et AMPLATZER™ Amulet™ (St Jude Medical). L’échange sur guide augmente le nombre de manipulations et de matériels, accroît le risque embolique thrombotique ou gazeux et, du fait de la taille et de la rigidité du matériel (dilatateur et gaine), le risque de déplacement du guide dans l’oreillette droite est également augmenté. Une nouvelle aiguille à radiofréquence Cette nouvelle aiguille souple est désormais disponible et nous l’évaluons actuellement. L’aiguille SupraCross™ (Baylis Medical) est une aiguille souple mesurant 180 cm, isodiamétrique (0,035 F/0,89 mm). Elle est conçue tel un cathéter guide de rigidité uniforme et supérieure à un guide « J » métallique de 0,035 (figure 1). Son extrémité distale est préformée comme une double pigtail et est munie d’une mini-électrode active à radiofréquence. Elle est par ailleurs électriquement isolée sur toute sa longueur jusqu’à son extrémité proximale. Celle-ci est reliée à un générateur à radiofréquence (RFP 100A, Baylis Medical) via un câble que l’on « clippe » et « déclippe » tel une pince crocodile (figure 2). Figure 1. Guide SupraCross™ RF (Baylis Medical). Dispositif 3 en 1 : ponction, ancrage et guide d'échange. Figure 2. Générateur de ponction par RF RFP-100A (Baylis Medical). Afin de compenser la souplesse de l’aiguille SupraCross® par rapport à une aiguille rigide, nous avons choisi de l’utiliser d’emblée et sans procédure d’échange avec les gaines orientables et les gaines spécifiques énoncées ci-dessus car leur diamètre et leur conception les  rendent plus rigides que des kits classiques. L’abord du septum Il se fait sous contrôle échographique et est identique à un abord conventionnel. La sensation tactile de l’ensemble « gaine orientable ou spécifique – dilatateur – aiguille souple » est plus faible qu’avec une aiguille en métal, cependant comparable. Pour franchir le septum, l’extrémité active doit être au contact et donc légèrement dépasser l’extrémité du dilatateur comme avec une aiguille NRG (Baylis Medical). La puissance du générateur est programmable en mode pulsé ou continu pour une durée d’impulsion de 1 à 3 secondes. Le mode pulsé réduit la durée d’impulsion programmée à un tiers de sa valeur. De façon standard et recommandée par le constructeur une durée d’une seconde en mode pulsé a été programmée en première intention. 24 ponctions (pour 24 patients) Elles ont été réalisées en utilisant d’emblée 11 gaines Agilis™ (St Jude Medical), 5 gaines ZURPAZ™ (Boston Scientific), 6 gaines CryoCath (Medtronic), 1 gaine WATCHMAN™ (Boston Scientific) et 1 gaine Amulet™ (St Jude Medical). Comme avec l’aiguille NRG, l’application de la radiofréquence permet de perforer le septum sans avoir à pousser contre celui-ci. Dès lors, l’aiguille souple reprend immédiatement sa forme et peut être poussée sans risque loin dans l’oreillette gauche jusque dans une veine pulmonaire. Sa rigidité permet un support suffisant pour faire franchir le septum à toutes les gaines citées ci-dessus même de façon appuyée en cas d’épaulement et de rétention au niveau du point de ponction septal. Notre expérience L’abord transseptal a pu être réalisé à chaque fois sans nécessité d’échange. L’aiguille a perforé le septum dès la première tentative sauf dans un cas de septum dédoublé. En effet, la première membrane franchie, l’aiguille reprenant sa forme s’enroulait dans l’espace inter-membraneux. La programmation du générateur en mode continu pendant une seconde a permis de perforer les deux membranes à la fois. Aucune complication relative à l’utilisation de cette aiguille souple ou de son association d’emblée avec des gaines nécessitant normalement une procédure d’échange n’est survenue. Cela a permis par ailleurs une économie substantielle de temps, de manipulations et de matériel.