Comment réussir sans encombre une ponction veineuse sous-clavière

Connaître l’anatomie de base La veine sous-clavière rejoint la veine jugulaire pour former un confluent veineux (Pirogoff) à l’origine du tronc brachiocéphalique ou tronc innominé, ses rapports principaux sont : - en haut, la clavicule ; - en bas la première côte ; - en avant le ligament sternoclaviculaire ; - en arrière l’implantation du muscle scalène antérieur inséré sur la première côte, l’artère sous-clavière, le dôme pleural (figure 1) ; l’artère sous-clavière est donc localisée plus externe, supérieure et postérieure par rapport à la veine. Figure 1. Rapports anatomiques de la veine sous-clavière. 1 : trachée ; 2 : dôme pleural ; 3 : muscle scalène antérieur ; 4 : nerf phrénique ; 5 : plexus brachial ; 6 : artère sous-clavière ; 7 : canal thoracique ; 8 : veine sous-clavière. Préparer scrupuleusement le patient • Faire une analgésie générale (nalbufine + midazolam) afin de diminuer la composante anxieuse des phénomènes douloureux. • Évaluer le patient et ses co-morbidités (pression artérielle, antécédents respiratoires, obésité, anomalies morphologiques) ; il faut ainsi savoir reconnaître les anomalies anatomiques d’orientation, soit trop antérieure, soit trop postérieure de la clavicule décrites par Byrd et al. afin de limiter le risque de pneumothorax. • Le site de ponction et le choix du côté sont sélectionnés au préalable en tenant compte des antécédents et des contre-indications. • Positionner le patient en léger Trendelenburg (10°) pour favoriser le remplissage des vaisseaux veineux du cou et éviter le risque d’embolie gazeuse. • Placer le bras ipsilatéral le long du corps et immobiliser la main afin d’éviter les mouvements intempestifs. • Disposer une alèse entre les omoplates en tirant l’épaule vers le bas pour faciliter la ponction, dans les cas difficiles seulement, car l’angle entre la première côte et la clavicule est généralement ouvert à l’accès sous-clavier. • Assurer une bonne anesthésie locale, réalisée sur toute la longueur et profondeur requise pour l’incision et la ponction (3 mg/kg de lignocaïne à 1 %), périoste de la clavicule y compris. • Remplissage indispensable en l’absence de contre-indication. Optimiser l’incision Il y a trois différentes incisions possibles et reconnues lors de l’implantation d’un stimulateur cardiaque, chacune avec des avantages et des désavantages. Un mauvais choix de la localisation de l’incision peut rendre difficile l’accès à la veine sous-clavière ; il s’agit de l’une des causes les plus fréquentes d’échec. La ponction doit être pratiquée à la pointe de l’angle formé par la première côte et la clavicule ou « fenêtre sous-clavière ». Par conséquent, l’incision doit tenir compte de la distance avec le point de ponction théorique afin de ne pas se mettre en difficulté avec une incision trop externe qui empêcherait l’accès à la « fenêtre sous-clavière ». L’incision delto-pectorale doit être pratiquée approximativement 1 cm en dessous de la clavicule, dans le sillon deltopectoral ; cette incision ne doit pas être trop externe ce qui pourrait rendre la sous-clavière inaccessible. Une incision horizontale 1-2 cm en dessous de la clavicule, au niveau de la jonction médiane ou 1/3 externe de la clavicule et dirigée vers le sillon deltopectoral. Une incision oblique 1-2 cm en dessous de la clavicule dans les mêmes conditions que ci-dessus. Faire la poche avant la ponction facilite le repérage anatomique et par conséquent l’accès à la fenêtre sous-clavière. Connaître les principales techniques d’accès Voie sous-claviculaire d’Aubaniac Le point de ponction est situé à un travers de doigt sous la clavicule, à l’union du tiers interne et du tiers moyen de la clavicule au niveau de la « fenêtre sous-clavière » ; l’aiguille est dirigée en dedans, parallèle au plan horizontal et légèrement vers l’arrière (10° à 30°) en direction de la fourchette sternale (figure 2). Figure 2. Ponction sous-clavière. Identification de la « fenêtre sous-clavière » et orientation de l’aiguille en direction du manubrium sternal. Technique de Carle Les repères sont identiques et la ponction est pratiquée de la même manière que précédemment, mais au moyen d’une aiguille courbe qui permet alors d’atteindre la sous-clavière au confluent veineux de Pirogoff. Voies sous-claviculaires externes Les repères sont identiques, mais le point de ponction est choisi en situation plus externe sur la ligne médioclaviculaire (voie de Wilson) ou dans la fossette deltopectorale (voie de Testart). Ponction de la veine axillaire Avant le trajet sous-clavier. Connaître les précautions d’usage lors de la ponction sous-clavière (technique de Seldinger) • Aiguille montée sur une seringue de 10 ml, toujours sous aspiration en exerçant une traction douce sur le piston de la seringue en suivant le rebord inférieur de la clavicule sous contrôle scopique. • Si la veine n’est pas trouvée à la profondeur voulue, retirer lentement la seringue par le même trajet, toujours en légère aspiration. Souvent le remplissage de la seringue par le sang veineux est obtenu uniquement lors du retrait car sous la pression de l’aiguille qui avance, la veine peut se collaber et l’aiguille passer à travers sans que le sang puisse être aspiré. • Pour éviter des lésions mécaniques il ne faut jamais rediriger l’aiguille à mi-chemin. • Ne pas mettre de liquide dans la seringue montée sur l’aiguille de repérage, la résistance au flux d’une aiguille fine amortit les pulsations artérielles et peut laisser croire à une pression veineuse ; seule la couleur du sang renseigne sur la nature du vaisseau ponctionné. • La présence d’un flux pulsatile et de sang rouge vif indique une ponction artérielle. Dans ce cas, retirer rapidement l’aiguille et comprimer pendant 5 minutes. Ces caractéristiques peuvent en revanche être absentes en cas d’hypotension, d’état de choc ou en cas d’hypoxémie sévère. • Lorsqu’on obtient du sang veineux par aspiration, l’aiguille de ponction est avancée de 1 à 2 mm pour que son biseau soit entièrement dans la lumière du vaisseau. Elle est fermement immobilisée d’une main pendant que l’on descend le mandrin de l’autre. Celui-ci ne doit rencontrer aucune résistance. L’orientation du biseau de l’aiguille détermine l’angle de sortie du mandrin ; il doit donc être dirigé vers la veine cave supérieure (VCS). Il arrive toutefois que le « J » se présente dans le mauvais sens ; il est alors judicieux de le faire pivoter entre les doigts pour trouver l’orientation qui permette une progression aisée ; ne jamais forcer le passage. • Toujours vérifier en scopie la position du guide qui doit être à droite de la colonne, prouvant le trajet intraveineux. • Le guide métallique est suffisamment long pour arriver dans le coeur et produire des extrasystoles ou salves de tachycardie ventriculaire. Dans ce cas, retirer rapidement le guide de quelques centimètres.   Pour en savoir plus • Belott PH, Reynolds DW. Implantation technique. Permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator implantation. In : Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. Third Edition Ellenbogen KA et al. eds. pp : 561-652. • Rajappan K. Heart 2009 ; 95 : 259-64.