Cryoablation de la fibrillation atriale : place et limites

Pourquoi la cryoablation pour la FA ? Comme source d’énergie pour l’ablation dans l’oreillette gauche (OG), la cryoablation a plusieurs avantages : Dans les modèles expérimentaux, elle entraîne des lésions cellulaires en respectant l’architecture tissulaire et est moins thrombogène. Il peut en résulter une diminution des complications (sténoses des VP, tamponnades, fistules atrio-œsophagiennes, accidents thromboemboliques). L’adhérence du cathéter au tissu pendant la cryoablation améliore sa stabilité. L’ablation de la FA sans anesthésie générale est moins douloureuse. Le patient ressent néanmoins souvent des céphalées pendant la cryothérapie mais la procédure est généralement bien tolérée. Surtout, l’introduction des ballons de cryothérapie permettant l’isolation des VP en une seule application a été une simplification technologique importante, par comparaison à la délivrance de multiples applications autour des veines pulmonaires avec la RF. Considérations techniques Les aspects techniques conditionnent l’efficacité de la cryothérapie, la diminution du temps de procédure et des complications. La technique s’est simplifiée avec la combinaison du ballon de cryoablation (Arctic Front®, Medtronic) et d’un cathéter circulaire de cartographie (Achieve™ Mapping Catheter, Medtronic). Ce dernier est introduit dans la lumière centrale du ballon et permet la visualisation en temps réel des potentiels VP pendant la cryoapplication (figure).   Figure. Isolation de la VP supérieure droite avec un ballon de cryoablation de 28 mm. À gauche, l’occlusion après injection de contraste est complète. Le cathéter circulaire AchieveTM est placé dans la partie proximale de la veine pour enregistrer les potentiels veineux (flèches noires). À droite, on visualise la déconnection en temps réel (flèche rouge). L’artefact de stimulation (*) correspond à la stimulation du nerf phrénique via le cathéter placé dans la veine cave supérieure (flèche verte).   En pratique, deux voies d’abord veineuses fémorales sont utilisées, l’une pour le système de cryoablation (ballon + cathéter circulaire) qui est introduit dans une gaine déflectable 15 F (FlexCath®, Medtronic) et l’autre pour un cathéter quadripolaire introduit de façon séquentielle dans le sinus coronaire lorsque la cryothérapie est appliquée au niveau des VP gauches (pour stimuler dans le sinus coronaire distal et dissocier les potentiels VP des potentiels de l’auricule gauche) puis dans la veine cave supérieure lorsque la cryothérapie est délivrée au niveau des VP droites (pour stimuler le nerf phrénique droit afin de dépister une paralysie phrénique).   Après avoir vérifié l’occlusion de la VP (généralement par injection de contraste dans la lumière du ballon), une ou plusieurs applications de 4 à 5 minutes sont effectuées jusqu’à déconnection de la VP, suivies d’une application bonus afin de diminuer les récurrences.   Les ballons sont disponibles en deux tailles, 23 et 28 mm de diamètre. Nous utilisons quasi systématiquement le ballon de 28 mm, pour des raisons d’efficacité et de sécurité. Le ballon de 28 mm permet une isolation antrale alors que le ballon de 23 mm réalise une isolation dans la partie tubulaire de la VP, donc moins efficace et avec un risque de complications accru : paralysie du nerf phrénique surtout et peut-être sténose des VP.   L’élément essentiel est d’obtenir un contact parfait entre le ballon et le tissu atrial. Un certain nombre de manœuvres permettent d’optimiser la technique(1). Avec l’expérience, l’isolation des VP avec le ballon de 28 mm est obtenue dans plus de 99 % des cas.   Il est important d’éviter les applications inutiles car inefficaces. Il faut savoir stopper une application lorsque la température négative atteinte n’est pas très importante(2), et en particulier lorsqu’elle n’atteint pas -40° C après 120 sec, ou lorsque la déconnection n’est pas obtenue après 60 à 100 sec. Si la VP supérieure gauche n’est pas isolée après une première application malgré une bonne occlusion et une température minimale basse (< -42 à -45° C et surtout < 50 à 51° C), il faut passer à une application dans la VP inférieure gauche car il existe souvent des connections interveineuses. Complications Les complications les plus fréquemment rencontrées sont les complications vasculaires locales (surtout hématomes) à rapprocher de l’introduction de la gaine 15 F (# 2 %) et la paralysie du nerf phrénique droit (# 6 %). La paralysie est moins fréquente avec le ballon de 28 mm et le plus souvent transitoire (0,37 % de paralysie à 1 an)(3).   Les sténoses de VP sont exceptionnelles, en dehors de l’étude nord-américaine STOP-AF(4). L’incidence de la sténose de VP dans STOP-AF (3,07 %) est peut-être liée à une ablation trop distale (ballons de 23 mm) ou au recours à 2 ballons ou à un cathéter d’ablation focal dans certains cas.   Les tamponnades sont moins fréquentes (0,57 %) ainsi que les accidents thromboemboliques (0,57 %). De rares cas de fistules atrio-œsophagiennes ont désormais été rapportés pour des températures atteintes très basses (< -65° C). Limites La principale limite par rapport à la RF est directement en rapport avec l’utilisation d’un ballon qui permet seulement l’isolation des VP. Pour des raisons de coût, il n’est pas licite de le coupler avec l’utilisation d’un cathéter de RF. La cryoablation doit donc être réservée aux formes de FA d’origine veineuse pulmonaire.   En pratique, nous l’utilisons de première intention pour les FA paroxystiques, plus particulièrement lorsque les épisodes sont de faible durée (idéalement < 24 h), en l’absence de cardiopathie ou d’une dilatation importante de l’OG. Le taux de succès dans les formes paroxystiques est ainsi de plus de 70 %. Elle pourrait avoir sa place comme traitement en 1re ligne ou à un stade précoce, pourvu que le taux de complications soit très faible. Par contre, elle est peu recommandée dans les formes persistantes, les résultats de la seule isolation des veines pulmonaires avec la radiofréquence étant également décevants y compris avec la réalisation de larges lésions circulaires périveineuses pulmonaires(5) (20 à 40 % de succès seulement).   Certains imposent une limite anatomique à l’utilisation de la cryoablation au ballon, dans le cas où il existe un tronc commun veineux pulmonaire ou des veines pulmonaires multiples. Cela n’est pas le cas dans notre expérience, car toutes les veines ou branches pulmonaires peuvent être cathéterisées ce qui permet d’orienter le ballon avec plus de possibilités. De plus, il couvre souvent une grande surface, englobant plusieurs branches. La seule restriction concerne peut-être la taille de la VP supérieure droite. Si elle est de grande taille, le ballon de 28 mm peut être encore trop distal et le risque de paralysie du nerf phrénique important : la cryoablation au ballon n’est pas recommandée dès lors que le ratio entre le diamètre ostial de la VP et le ballon est > 0,93. Conclusion La cryoablation de la FA au ballon est une technique simple qui permet l’isolation des VP en une seule application. Idéalement, il faut utiliser le ballon de 28 mm, plus sûr et qui permet une isolation antrale. Elle impose une technique parfaite, ce qui permet la réduction du temps de procédure et probablement des complications. Elle est surtout efficace dans les formes paroxystiques de FA, lorsque l’isolation des seules VP suffit.