DAI et optimisation de la resynchronisation - Amélioration de la réponse à la CRT par la recherche de fusion

Cette fusion permet par ailleurs l’excitation intrinsèque du ventricule droit (VD) via la branche droite pour améliorer la contraction VD. Il en résulte un raccourcissement du QRS et un meilleur remodelage inverse(1). Plusieurs fabricants proposent des solutions d’optimisation des DAV : AdaptiV (Medtronic), SmartDelay (Boston), CRT AutoAdapt (Biotronik), SonR (Microport). Cet article s’intéresse plus particulièrement à l’algorithme SyncAVplus d’Abbott chez des patients porteurs d’un CRT-D Gallant. SyncAVplus est un algorithme conçu pour ajuster les délais AV dynamiquement au repos comme à l’effort. L’objectif de SyncAVplus est la recherche d’une fusion entre la conduction physiologique rapide droite et la contraction VG. Cet algorithme est destiné aux patients à conduction AV spontanée, PR < 300 ms et BBG.   Fonctionnement et données cliniques (figure 1) Figure 1.   Tous les 256 cycles, que l’oreillette soit stimulée ou spontanée, le DAV est étendu sur 5 cycles maximum. La conduction spontanée doit être observée sur 3 cycles consécutifs et le 3e intervalle mesuré sert au calcul du nouveau DAV. Celui-ci est raccourci d’un pourcentage pro grammable appelé delta SyncAVplus (nominal -15 %). Il est ensuite possible d’obtenir un delta SyncAVplus optimisé pour chaque patient en faisant varier ce raccourcissement. L’étude Varma publiée en 2018(2) portant sur 75 patients a démontré que la programmation BiV associée au delta SyncAV optimisé permet de réduire la largeur du QRS chez 100 % des patients versus 88 % en programmation BiV standard. Une autre publication des mêmes auteurs en 2021(3) a mis en évidence que l’activation de SyncAV permet une réduction moyenne de 22 % du taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque à 2 ans (n = 3 630). La même année, un autre protocole(4) portant sur 122 patients a conclu qu’en comparaison au BiV seul, la programmation BiV + SyncAV conduit à une réduction plus significative des QRS, un meilleur remodelage inverse, une amélioration de la réponse échocardiographique et clinique à 6 mois chez les patients insuffisants cardiaques.   Cas clinique SyncAVplus (figure 2) Figure 2.   Homme de 63 ans, classe NYHA II, cardiopathie dilatée, BBG et FEVG à 32 %. Largeur du QRS de base à 187 ms. CRTD implanté dans le cadre d’un up grading de DAI après 2 ans. Stimulation VG basale vecteur bipolaire avec électrodes intermédiaires M2/M3. Mesure de la largeur des QRS dans les configurations suivantes : – spontané : 187 ms ; – BiV standard : 127 ms (-32 %) ; – BiV + SyncAVplus 15 % (nominal) : 116 ms (-38 %) ; – BiV + SyncAVplus 20 % (optimisé) : 101 ms (-46 %).   Évaluation sur 63 patients (figure 3) Figure 3.   Lors d’une évaluation préliminaire sur 63 patients, la programmation BiV + delta SyncAV -15 %, a permis d’obtenir une réduction moyenne des QRS de 25 % (-43 ms) versus QRS intrinsèque. À noter, qu’après la recherche du meilleur delta SyncAVplus, un affinement des QRS a été obtenu chez tous les patients et permet d’améliorer encore la réduction des QRSmoy de 30 % (-53 ms) versus QRS intrinsèque.