Comment éviter les thérapies inappropriées ? Algorithmes de morphologie

Le principe général de la morphologie est la comparaison de l’EGM ventriculaire actuel du patient à un modèle de référence, enregistré durant une conduction ventriculaire spontanée hors épisode de tachycardie. L’origine supraventriculaire (TSV) est retenue audessus d’un seuil de corrélation (en %), sur un nombre déterminé d’EGM durant une fenêtre prédéfinie. Pour exemple, en réglage nominal, les DAI Abbott retiennent une TSV si au moins 3 EGM dans une fenêtre de 10 ont un score de corrélation ≥ 90 %. Antonio Frontera et al.(3) ont collecté les épisodes de TSV et TV provenant des sites de télécardiologie Abbott, Boston et Medtronic de 9 centres et ont comparé la capacité des 3 algorithmes de morphologie à discriminer TV et TSV. Les patients inclus étaient porteurs de DAI double ou triple chambre. Les tracés ont été relus par 3 électrophysiologistes pour apporter un diagnostic final. Les pourcentages de corrélation des morphologies étaient collectés pour chaque épisode. Au total, 534 épisodes provenant de 185 dispositifs ont été recueillis. À leur réglage nominal les algorithmes de morphologie des 3 fabricants ont une sensibilité élevée pour détecter les TV : 91 %, 100 % et 90 % pour Abbott, Boston et Medtronic. En revanche, les spécificités divergent largement. Celle d’Abbott est satisfaisante à 85 % en nominal. La spécificité du RhythmID (Boston) en réglage nominal est inacceptable à 41 %. Néanmoins en optimisant avec un seuil de corrélation de morphologie à 83 % au lieu de 94 % (nominal), la spécificité augmente à 79 % pour une sensibilité toujours parfaite à 100 %. La spécificité de la morphologie proposée par Medtronic est plutôt faible à 62 %, et elle ne peut être optimisée qu’au prix d’une perte de sensibilité inacceptable. Elle reste donc, quel que soit le réglage, moins spécifique que ses concurrents. Le consensus de l’EHRA de 2019(4) aborde les différents aspects de la programmation des DAI. Concernant la discrimination, il est recommandé d’utiliser la morphologie seule pour les DAI simples Abbott, Boston, Biotronik et Medtronic. Pour Boston, le seuil de corrélation peut être adapté à 83 %(3). Pour Biotronik, on utilisera le MorphMatch seul en cas de QRS fins et de signal far-field bien volté, on lui associera des critères de stabilité (48 ms) et de début brutal (20 %) dans le cas contraire. Dans le cadre d’un DAI double ou triple chambre, on recommande pour Abbott toujours l’utilisation de la morphologie far-field qui sera utile dans les cas où V ≤ A ; pour Biotronik on abandonne le MorphMatch au profit de l’algorithme SMART ; chez Boston, on recommande toujours l’utilisation du RhythmID et chez Medtronic, on associe le Wavelet au PR logic. L’utilisation de la morphologie aide à réduire le risque de thérapies inappropriées, elle est notamment recommandée comme seul discriminant dans la programmation des DAI simples(4) . Les algorithmes Abbott en programmation nominale et Boston après optimisation, offrent des performances satisfaisantes de discrimination. Le Wavelet de Medtronic semble avoir une spécificité plus faible, avec un risque de thérapies inappropriées plus important s’il est utilisé seul (3) . Il est à noter que c’est le signal far-field coil-boîtier qui est utilisé très majoritairement pour la morphologie. L’algorithme Wavelet semble avoir de moindres performances en cas d’amplitude du signal far-field inférieur à 3 mV(3) . Ceci nous incite à nous y intéresse davantage lors de l’implantation. Épisode de TV enregistré par un défibrillateur Abbott simple chambre Fortify Assura VR. Discrimination par la morphologie avec dans ce cas un pourcentage de similitude < 90 % pour tous les complexes de l'épisode en zone T2. Classement de l'épisode en TV, succès du premier ATP. Pourcentage de similitude ≥ 90 % après le succès de l'ATP et le retour en rythme sinusal.