JESFC 2024 - Que retenir en rythmologie ?

Considérations générales sur rythmologie et sport   Il est nécessaire de classifier le type de sport pratiqué (niveau de performance et d’intensité demandé) (figure) en fonction du terrain du patient (âge, facteurs de risque [FDR] cardiovasculaires, terrain cardiologique). Le sport va induire des modifications physiologiques importantes avec une activation du système sympathique pendant l’effort et une hyper-activation vagale à l’arrêt de celui-ci. On observera aussi une hyperthermie, une vasodilatation intense, l’activation du système inflammatoire, une déshydratation qui doit être compensée et des modifications du système hydro-électrolytiques avec une augmentation de la kaliémie et une acidose métabolique. Ces modifications aiguës importantes favorisent la survenue de troubles du rythme (TDR) cardiaque, surtout chez les patients avec une cardiopathie, qui peut ne pas être connue. Cependant la pratique régulière chronique du sport est globalement bénéfique pour le système cardiovasculaire et pour le rythme cardiaque quand il est adapté au terrain physiologique du patient et d’une manière générale pas excessif : activité anti-inflammatoire, libération d’endorphines, diminution de la pression artérielle, de la glycémie, du cholestérol, perte de poids ou action bénéfique sur le syndrome d’apnée du sommeil. Il est aussi important de rechercher une prise de toxiques qui pourrait favoriser la survenue de TDR cardiaques chez les sportifs de haut niveau. Le sport est vécu comme un plaisir pour la plupart des sportifs, voire une « drogue » pour certains, et il est important de bien expliquer au patient que, dans certaines circonstances, une diminution de l’intensité de cette activité est nécessaire pour ne pas risquer la survenue de TDR cardiaque potentiellement grave.   La mort subite (MS) du sportif   Le nombre de MS en France pendant le sport est de 1 000/an dont 95 % surviennent chez des hommes. Les autres FDR retrouvés dans des séries américaines sont la pratique du basketball et les sujets de race noire. D’une manière globale, le nombre de MS diminue progressivement depuis 2005 du fait d’une meilleure prise en charge des FDR cardiovasculaires. La poursuite des efforts pour former la population générale aux gestes de survie pourra permettre d’améliorer encore le taux de survie post-arrêt cardiaque. Enfin, les améliorations des techniques réanimatoires permettent d’avoir un taux de survie de 90 % une fois le patient arrivé à l’hôpital. La cause principale de MS reste la cardiopathie ischémique (80 % des cas si âge ≥ 35 ans), mais chez le sportif (< 35 ans), elle ne représente que 20 % des causes. La cause principale est la présence d’une cardiomyopathie sous-jacente, souvent non diagnostiquée (40 % des cas) ; cardiomyopathie hypertrophique (CMH), dysplasie arythmogène du ventricule droit (DAVD), myocardite ou cardiomyopathie dilatée. Cependant, l’absence de cause, notamment due à la difficulté de réaliser une autopsie, représente sur les séries les plus récentes 40 % des cas. Une MS doit faire aussi rechercher une cardiopathie génétique, qui déclenchera une enquête génétique chez les ascendants et descendants du patient. Enfin, un certificat médical annuel est obligatoire pour les sports à contraintes particulières (figure). Figure. Sport et contraintes cardiovasculaires.   Pour la pratique de certains sports à intensité importante, il est recommandé d’effectuer un ECG tous les 3 ans pour les sports de compétition entre 12 et 20 ans, et tous les 5 ans entre 20 et 35 ans. Après 35 ans, un ECG d’effort est recommandé en fonction du type de sport et des FDR cardiovasculaires du patient. Des anomalies ECG déclencheront une recherche de cardiomyopathie, notamment avec la réalisation d’une échocardiographie transthoracique et éventuellement d’une IRM cardiaque.   Fibrillation atriale (FA) et sport   Du fait des modifications physiologiques déjà discutées et de l’augmentation de la tension pariétale atriale au cours l’effort, l’activité sportive intense est associée à une augmentation du risque de FA. Il est démontré qu’une activité sportive de 5 heures par semaine pendant 15 ans augmente ce risque de manière significative (risque multiplié par 3-5 chez les sportifs de haut niveau). Cependant, une activité sportive plus modérée est associée à une réduction du risque de développer de la FA/flutter atriale (courbe en « U », car ce risque augmente aussi chez les patients sédentaires). Il faut, dans ce cas, rechercher une prise de toxiques, une hyperthyroïdie et une cardiopathie sous-jacente. Une prise en charge des FDR cardiovasculaires est aussi nécessaire. Le traitement de la FA du sportif tient compte du fait qu’il s’agit de patients souvent plus jeunes qui ne souhaitent pas prendre des médicaments antiarythmiques au long cours. Par ailleurs, ces traitements ont des risques d’effets secondaires potentiellement graves, raison pour laquelle l’ablation de FA représente une thérapeutique intéressante, voire de première intention. L’ablation de FA est aussi efficace chez les sportifs que chez les non-sportifs et il est recommandé de proposer cette intervention au stade de la FA paroxystique, car les taux de succès sont moins bons en cas de FA persistante. La poursuite d’une activité sportive modérée est recommandée chez les patients avec FA (même en postablation) du fait des effets cardiovasculaires bénéfiques globaux, notamment sur les FDR cardiovasculaires. Pour en savoir plus • Hindricks G et al. ; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J 2021 ; 42 : 373-498. • Pelliccia A et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease ; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J 2021 ; 42 : 17-96.