Le fin mot de l’histoire - Épisode 2

Nombre d’explorations ont été réalisées : coronarographie en urgence, scanner cérébral, électroencéphalogrammes, exploration électrophysiologique endocavitaire avec stimulation programmée atriale et ventriculaire, Holter ECG, ECG d’effort,… toutes négatives. Considérant néanmoins la gravité du tableau clinique initial, un enregistreur ECG sous-cutané est implanté.  Lors d’une consultation de contrôle systématique en juin 2011, le patient nous informe avoir été hospitalisé 2 mois plus tôt pour une récidive de perte de connaissance et qu’un diagnostic d’épilepsie a alors été posé sur les données cliniques et électroencéphalographiques, avec instauration d’un traitement médicamenteux. À l’interrogation de son enregistreur ECG sous-cutané, on retrouve un tracé mémorisé contemporain de ce nouvel événement, le 7 avril en soirée (figure).     Le tracé mémorisé automatiquement (critère : asystolie > 3 s) révèle, après une phase tachycardique comprise entre 100 et 150/min, un ralentissement progressif du rythme cardiaque sur près d’une minute, suivi d’une pause de 6 secondes par bloc sino-atrial complet. Des pauses prolongées syncopales, bien que rares, ont été décrites dans l’épilepsie. Il est possible que de telles asystolies soient à l’origine de certaines morts soudaines inexpliquées de l’épileptique.  Le traitement de première intention repose sur les médicaments antiépileptiques puis, en cas d’inefficacité avec persistance de syncopes, sur l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Malgré la sévérité du tableau clinique initial, considérant le caractère fonctionnel du trouble, un traitement médicamenteux a été retenu, avec poursuite de la surveillance rythmique par l’enregistreur ECG implantable. En cas de récidive(s) sous traitement de pause(s) prolongée(s) symptomatique(s), la pose d’un stimulateur est envisagée.