Le fin mot de l’histoire - Épisodes 4, 5 et 6

Épisode 4 Les syncopes récidivantes de cet homme de 64 ans, belge, en vacances à Paris, laissaient perplexes ses médecins après des examens non invasifs non contributifs, et son entourage finissait par s’interroger sur son état mental... Hospitalisé suite à une nouvelle syncope, une exploration électrophysiologique endocavitaire ne montre pas d’anomalie déterminante, la conduction infra-hisienne étant modérément allongée (63 ms). L’interrogatoire étant celui de syncopes typiques, un enregistreur ECG sous-cutané est cependant implanté. Quelques jours plus tard, il revient en consultation suite à une récidive syncopale.   Le tracé percritique mémorisé automatiquement (critère : asystolie > 3 s) permet d’identifier un bloc auriculoventriculaire complet paroxystique avec une pause prolongée suite à une série d’ondes P bloquées (points rouges sur la figure).   Un stimulateur cardiaque double chambre est dès lors rapidement implanté et le patient a pu démontrer à son entourage qu’il n’était pas fou…   Épisode 5 A 86 ans, cette patiente artéritique hypertendue et opérée 1 an plus tôt d’un rétrécissement aortique consulte pour une syncope et des épisodes présyncopaux. L’électrocardiogramme de repos, inchangé, montre un PR subnormal et un élargissement discret des complexes QRS. Un enregistreur ECG événementiel de longue durée, utilisable sur une durée de plusieurs semaines, lui est confié. Au retrait de l’appareil, alors qu’elle avait de nouveau perçu quelques « vertiges », l’analyse des séquences enregistrées (figure) révèle plusieurs pauses prolongées diurnes ou nocturnes par bloc auriculoventriculaire complet paroxystique.   Un stimulateur cardiaque double chambre est implanté le diagnostic étiologique de ses syncopes étant établi.   Épisode 6 Hospitalisée en mai 2010 pour une nouvelle syncope non documentée, cette patiente de 69 ans n’a pas d’anomalie ECG significative. Considérant le caractère syncopal et récidivant des troubles, le bilan a comporté une exploration électrophysiologique endocavitaire avec stimulation atriale et ventriculaire programmées à l’état basal et sous isoprénaline, négatives.  Un enregistreur ECG sous-cutané est finalement implanté. La patiente consulte 6 mois plus tard alors qu’elle a à nouveau perdu connaissance brutalement et brièvement au début du mois d’août. À la date de sa nouvelle syncope, un tracé a été mémorisé automatiquement (critère de tachycardie ventriculaire : 16 cycles à plus de 176/min) et permet de diagnostiquer une tachycardie ventriculaire rapide, à près de 200/min (figure).   La patiente revoit à son cardiologue traitant qui fait réaliser une coronarographie diagnostique (normale) et préconise l’implantation d’un défibrillateur vu la mauvaise tolérance de cette arythmie ventriculaire grave et récurrente.     Les « fins mots de l’histoire » s’arrêtent ici. Leur but était d’illustrer l’intérêt des enregistreurs ECG de longue durée, implantables ou non, permettant d’aboutir à des diagnostics rythmiques variés, liés à des étiologies diverses, conduisant à des décisions thérapeutiques documentées et individualisées.  La mise au point qui suit vient opportunément faire la synthèse sur la place de ces appareils dans notre arsenal diagnostique.