Absorb dans la pratique quotidienne : lésion ostiale de l’IVA et lésion de bifurcation IVA diagonale

La dernière évolution qui va vraisemblablement dominer la prochaine décennie est le stent biorésorbable (photo 1).   Photo 1. BVS Absorb (Abbott) : endoprothèse coronaire entièrement biorésorbable à élution d’everolimus. Le concept de la plateforme active biorésorbable (BVS, Bioresorbable Vascular Scaffold) permettra d’offrir aux patients une technologie qui combine les trois avantages suivants : • un support mécanique équivalent à celui donné par un stent métallique, ce dont on a besoin essentiellement pendant les 3 premiers mois qui suivent une angioplastie coronaire (prévention du recoil ou retour élastique et d’une éventuelle dissection) ; • l’élution d’une drogue antiproliférative dont les effets sur la resténose seront similaires à ceux des stents actifs de dernière génération ; • la résorption de la plateforme polymérique qui va s’effectuer sur plusieurs mois pour redevenir une artère coronaire libre de tout corps étranger en 2 ans environ.   Un autre intérêt potentiel du BVS est une possible réduction du risque de thrombose tardive au-delà de la première année. Cette résorption de la plateforme polymérique nous semble utile dans plusieurs cas bien spécifiques : • les longues et très longues lésions (> 40 mm), particulièrement au niveau de l’IVA et nécessitant l’implantation de plusieurs endoprothèses longues (full metal jacket), sources de risque plus élevé de thrombose et de resténose intrastent et contre-indiquant parfois la possibilité d’une future chirurgie coronaire ; • les lésions ostiales et en particulier celles de l’IVA ou la circonflexe où le risque de protrusion des mailles dans le tronc commun n’est pas négligeable ; • les bifurcations nécessitant l’implantation de 2 stents avec un risque plus élevé de thrombose ou de resténose intrastent.   Nous avons choisi aujourd’hui de vous présenter 2 cas cliniques : un cas de lésion ostiale de l’IVA et un de bifurcation IVA diagonale.     Cas clinique 1  Monsieur L., âgé de 66 ans, a été admis dans notre centre pour une évaluation coronarographique dans le cadre d’un angor de novo. Une scintigraphie myocardique d’effort a permis de détecter une ischémie réversible antérieure. Ce patient est hypertendu, tabagique actif et dyslipidémique. L’échographie transthoracique retrouve une fonction ventriculaire gauche globale et segmentaire normale. La coronarographie retrouve une lésion non calcifiée monotronculaire de l’IVA ostiale (photos 2 et 3).   Photos 2 et 3. Sténose serrée de l’ostium de l’IVA. La stratégie retenue est une revascularisation par angioplastie avec implantation d’un BVS Absorb (Abbott) au niveau de l’ostium de l’IVA. Par un abord fémoral 6 F, un cathéter guide Extra Back-Up 3,5 (Medtronic) est positionné dans le tronc commun gauche. Deux guides BMW (Abbott) sont mis en place dans l’IVA distale et la circonflexe distale. La lésion ostiale de l’IVA est prédilatée à l’aide d’un ballon non compliant de 3,0 x 12 mm. Un BVS Absorb de 3,0 x 18 mm est impacté au niveau de l’ostium IVA (photo 4). Le positionnement du BVS doit être très minutieux et contrôlé angiographiquement sur deux incidences orthogonales (face caudale et OAG caudale). Le marqueur proximal du ballon doit être aligné au raz du tronc commun, sachant que le marqueur proximal du BVS est à 0,3 mm en aval de la première maille proximale. L’utilisation d’un système de rehaussement angiographique des stents est recommandée pour un placement optimal du BVS. L’inflation du BVS doit s’effectuer progressivement avec une augmentation de 2 ATM toutes les 5 s. La durée d’inflation a été de 40 s avec une pression maximale de 12 ATM.   Photo 4. Inflation de l’Absorb 3,0 x 18 mm. Une postdilatation a été réalisée à l’aide d’un ballon non compliant de 3,25 x 12 mm à 20 ATM. Le résultat angiographique final est satisfaisant sans sténose résiduelle significative, sans dissection et avec un flow d’aval TIMI 3 (photo 5).   Photo 5. Résultat angiographique.   Le contrôle OCT (Ilumien Optis, Saint-Jude) a confirmé d’une part la bonne apposition du BVS, l’absence de dissection en aval, le parfait positionnement du BVS au niveau de l’ostium de l’IVA avec une protrusion dans le tronc commun de la maille proximale d’environ 1 mm (photo 6) et, d’autre part, l’absence bascule de carène au niveau de l’ostium circonflexe qui est normalement perméable.   Photo 6. Image OCT de la bifurcation avec la circonflexe. Ce patient a quitté l’établissement le lendemain de l’angioplastie sous double traitement antiagrégant plaquettaire (aspirine 75 mg/j à vie et clopidogrel 75 mg/j pour au moins 6 mois et si possible 1 an). Après un recul de 6 mois, le patient n’a pas présenté de récidive angineuse et son test d’effort s’est révélé maximal et négatif. Un contrôle angiographique et OCT sera réalisé 1 an après l’implantation du BVS. L’intérêt de ce système permet d’éviter une protrusion de matériel irréversible dans la circonflexe chez un patient jeune qui, malgré un traitement médical adapté et le sevrage tabagique, peut avoir une progression de la maladie athéromateuse et nécessiter une nouvelle angioplastie dans le futur.    Cas clinique 2    Nous avons pris en charge monsieur S., 44 ans, dans les suites immédiates d’une phase aiguë d’infarctus inféro-lateral. Ce patient tabagique actif et hypertendu ne présentait pas de pathologie cardiovasculaire notable. La coronarographie initiale retrouvait une occlusion thrombotique de la circonflexe associée à une longue lésion peu calcifiée de l’IVA moyenne englobant le départ d’une belle branche diagonale (Medina 1-1-1). La prise en charge avait alors consisté en une thromboaspiration de l’artère circonflexe suivie d’une angioplastie par un stent conventionnel permettant un très bon résultat final. Les suites étaient alors simples. L’échographie cardiaque retrouvait une bonne fonction ventriculaire gauche sans trouble de la cinétique segmentaire. Nous avions pris parti de traiter les lésions du réseau IVA (photo 7) lors d’une 2e procédure.   Photo 7. Sténose serrée longue de l’IVA moyenne et de la diagonale. Après 15 jours de traitement médical bien conduit et de sevrage tabagique, le patient a été réhospitalisé en vue de cette revascularisation. La procédure a été effectuée par voie radiale droite 7 F. La stratégie retenue de cette bifurcation était la réalisation d’un mini-crush avec des BVS Absorb. Elle permet une protection optimale de la branche latérale sans altérer le résultat sur le vaisseau principal. Chez ce patient, la branche diagonale est de gros calibre et présente une longue sténose depuis son ostium. Une technique de provisional stenting aurait présenté un risque d’occlusion de cette branche. Ce jeune patient présente une longue lésion de l’IVA et le recourt aux BVS nous permet d’éviter l’implantation de stents métalliques définitifs qui pourraient rendre difficile une éventuelle chirurgie en cas d’évolutivité de sa maladie coronarienne.   Après mise en place d’un cathéter guide Extra Back-Up 3,75 7 F (Medtronic), 2 guides BMW (Abbott) sont respectivement positionnés dans l’IVA et la diagonale. Ces deux artères sont initialement prédilatées à l’aide d’un ballon compliant de 2,5 x 20 mm. Un BVS Absorb de 2,5 x 28 mm est touché dans la branche diagonale avec une discrète protrusion dans l’IVA. Après retrait du guide de la branche diagonale, ce BVS est « crushé » à l’aide d’un ballon compliant de 3,0 x 15 mm inflaté dans l’IVA moyenne. Après franchissement des mailles par un guide BMW dans la branche diagonale, un premier kissing ballon est réalisé par deux ballons compliants de 2,5 x 15 mm dans l’IVA et la diagonale afin d’optimiser le crush. Le guide de la branche diagonale est de nouveau retiré. Un deuxième BVS Absorb de 3,0 x 18 mm est touché au niveau de l’IVA distale en aval de la bifurcation afin de couvrir la distalité. Enfin, un troisième BVS Absorb de 3,5 x 28 mm est positionné au niveau de la bifurcation IVA diagonale avec une zone de chevauchement minimale avec le BVS de l’IVA distale. Le placement de ces différentes endoprothèses est largement facilité par un système de rehaussement angiographique des stents (stent boost). Après le placement de ce BVS, un guide RUNTHROUGH NS (Terumo) est mis en place dans la branche diagonale. Le franchissement des mailles distales est fortement recommandé afin d’améliorer le résultat au niveau de l’ostium de la branche fille. La réalisation d’un kissing final par deux ballons compliants de 2,5 x 15 et 3,5 x 15 mm (photo 8) permet d’obtenir un résultat angiographique très satisfaisant sans trait de dissection d’amont ou d’aval, sans thrombose et avec un flux TIMI III sur les deux branches dilatées (photo 9). Il s’agit ici d’une technique de kissing balloon final particulière avec ballon diagonal positionné au ras du BVS IVA en limitant au minimum la longueur de superposition des deux ballons et en utilisant des pressions d’inflation modérées, inférieures à 10 ATM.   Photo 8. Kissing final. Photo 9. Résultat angiographique final. Afin d’évaluer plus précisément le résultat, un contrôle OCT est réalisé. Celui-ci permet de confirmer la bonne apposition des différents BVS et d’objectiver l’absence de dissection. Le résultat du mini-crush est parfait avec une couverture optimale de l’ostium de la branche diagonale (photo 10). Ce patient a pu quitter l’établissement le lendemain de la procédure. Son épreuve d’effort réalisée plusieurs mois après s’est révélée négative à la fois sur les plans clinique et électrique. Nous avons prévu de recontrôler en angiographie ce patient à 1 an. La plateforme BVS Absorb peut ainsi, comme le démontre ce cas clinique, se confronter aux lésions de bifurcation complexe. Le mini-crush nécessite une angioplastie étape par étape afin d’obtenir un résultat satisfaisant sur les deux branches de division.    Photo 10. Image OCT de la bifurcation. Conclusion Comme nous l’avons démontré dans ces deux cas, le BVS doit être implanté avec rigueur en insistant sur la nécessité d’une bonne prédilatation, d’un positionnement minutieux qui nécessite une connaissance parfaite de la position des marqueurs radio-opaques du ballon et du BVS, et d’une postdilatation systématique en évitant une expansion de plus de 0,5 mm par rapport à la taille de référence. Il s’agit donc d’une plateforme sûre et simple à utiliser en pratique courante.