Comment aborder une branche fille très angulée ou une lésion d’angle ?

Figure 1. Les difficultés pour franchir une branche angulée (© Brilakis ES. Manual of PCI : a step-by-step approach. Elsevier ; 2021).   PRÉREQUIS   Il est tout d’abord indispensable pour aborder ce type de lésion de travailler avec un cathéter guide présentant un fort support passif et une large lumière (7 F dans l’idéal). Il faudra ensuite trouver l’incidence qui exposera au mieux la bifurcation et/ou la lésion. En cas d’échec de franchissement du guide de première intention (BMW, Sion Blue), on recommandera d’utiliser des guides hydrophiles (Sion®, Asahi) ou polymériques (Pilot® 50, Abbott ; Sion® Black, Asahi, etc.) et/ou de modifier la forme du bout du guide en lui donnant soit un angle supplémentaire type JL (double bend), soit en formant une angulation unique plus large et progressive type EBU ou XB. Il est, cependant, parfois impossible avec une technique de manipulation antérograde classique des guides, de franchir une branche fille très angulée. Il a ainsi été montré sur banc, qu’à partir de 135°, le taux d’échec de franchissement était élevé et que le franchissement devenait impossible lorsque l’angle était ≥ 150°. Dans cette situation, l’utilisation de microcathéters (MC) devient indispensable. Les MC à bout droit permettront de faciliter les échanges de guides tout comme les MC à doubles lumières (MCDL) qui en plus permettront de sécuriser la branche principale.   LES MICROCATHÉTERS ANGULÉS   En cas d’échec ou d’emblée en cas d’angle très prononcé, il peut être envisagé l’utilisation de MC angulés, outils indispensables à avoir sur son étagère. Il existe 3 MC angulés (figure 2) : Le Venture® (Teleflex) et le SwiftNINJA® (Merit) sont des MC orientables, le SuperCross® angulé (Teleflex) se décline en plusieurs versions (45°, 90°, 120° et XT). Le Venture® n’est aujourd’hui plus disponible en Europe. Ces MC permettent de modifier et contrôler la direction du guide, et apportent du support pour améliorer sa délivrabilité. Figure 2. Microcathéters angulés.   Mon expérience personnelle Elle se résume essentiellement en l’utilisation du SuperCross® angulé 120°. Son rayon de courbure est de 1,7 mm et l’angulation tend à se réduire avec la rigidité du guide utilisé. Son utilisation peut être envisagée dans diverses situations cliniques : franchir une branche fille très angulée (figure 3), franchir une branche fille occluse après stenting de la branche mère (figure 4), modifier l’angle d’attaque d’une lésion anfractueuse, trouver le vrai chenal d’une dissection (intérêt d’y associer le guide hyperflexible hydrophile SUOH® 3, Asahi) (figure 5), ou encore faciliter l’accès aux coronaires post-TAVI (figure 6). Figure 3. A : Sténose serrée de la circonflexe ostiale ; échec de franchissement avec un guide type workhorse. B : Franchissement grâce à un microcathéter angulé SuperCross® 120° (Teleflex) et un FIELDER® XT-A (Asahi). C : Résultat final après angioplastie/stenting du segment tronc-circonflexe. Figure 4. A : Sub-occlusion de l’IVA moyenne, échec de franchissement au guide conventionnel. B : Prédilatation au ballon de 2 mm dans l’axe IVA/Diagonale ; nouvel échec de franchissement de l’IVA moyenne. C : Franchissement de l’IVA grâce à un MC angulé SuperCross® 120° (Teleflex) et un FIELDER® XT(Asahi). D : Résultat final après angioplastie/stenting de l’IVA. Figure 5. A : Occlusion septale après stenting de l’IVA proximale ; échec de franchissement avec un guide polymérique préformé. B, C : Franchissement de la septale occluse via un MC angulé SuperCross® 120° et un FIELDER® XT-A. D : Résultat final après angioplastie ostiale de la septale avec un ballon de 1,5 mm. Figure 6. A : STEMI inférieur à 3 ans d’un TAVI traité avec une valve Evolut® (Medtronic) ; échec de la cathétérisation sélective de la coronaire droite. B : Franchissement de l’occlusion par un Sion® (Asahi), via un microcathéter angulé SuperCross® 120°. C : Résultat final après angioplatsie/stenting de la coronaire droite ostiale.   LA TECHNIQUE REVERSED WIRE   En l’absence de MC angulé, ou lorsque le vaisseau est de petit calibre (ce qui ne permet pas au MC de former son angle), ou encore en cas d’angle extrêmement prononcé, la U-shape reversed wire technique (RWT) ou hairpin wire technique peut être envisagée. Décrite pour la première fois en 2008 sans microcathéter, elle consiste à avancer un guide polymérique préformé en « U » au-delà de la bifurcation et de franchir la branche fille à rétro en tirant sur le guide.   Les améliorations de la technique Cette technique a depuis connu de multiples améliorations, la première en 2013 ou il a été proposé de l’utiliser avec un MC double lumière (MCDL, figure 7) : cela consiste à préformer un guide polymérique angulé en lui appliquant une courbure inversée à 3 cm du bout du guide. Ce guide est ensuite inséré dans le port latéral over the wire du MCDL. Le MCDL en même temps que le guide inversé sont ensuite avancés à travers la valve Y hémostatique en appliquant une plicature sur le guide. L’ensemble MCDL/guide inversé est ensuite avancé au-delà de la bifurcation sur le guide de la branche principale. Le MCDL est ensuite reculé en amont de la bifurcation puis le guide latéral prudemment retiré pour le diriger vers la branche fille à rétro. Des mouvements de rotation du guide sont souvent nécessaires pour atteindre la branche fille. Une fois le guide dans la branche fille, le MCDL est retiré, échangé pour un MC simple lumière qui permettra une fois dans la branche fille de faire un échange pour un guide conventionnel. Un exemple d’utilisation de cette technique est décrit dans la figure 8. Figure 7. Les différentes étapes de la reverse wire technique facilitée par un MC double lumière (© Watanabe S et al. EuroIntervention 2013 ; 9 : 870-7). Figure 8. A, B : CTO de coronaire droite franchie en antérograde vers la branche marginale du bord droit. C, D, E : Échec de franchissement antérograde de CD3, franchissement par une technique de U-shape reverse wiring facilitée par le microcathéter double lumière Sasuke® (Asahi). F : Résultat après angioplastie/stenting de CD3 à CD1.   La situation peut être plus complexe lorsqu’il existe une sténose serrée au niveau de la branche principale. Dans ce cas, il est parfois nécessaire de prédilater avec un petit ballon la branche principale pour permettre de passer le MCDL, au risque d’occlure la branche fille.   La RWT simplifiée C’est pourquoi une simplification de la technique a été récemment proposée : la streamlined RWT ou la RWT simplifiée (figure 9). Elle consiste à former le « U » du guide dans la coronaire et non à l’extérieur, simplifiant ainsi la préparation et diminuant les difficultés de franchissement de la lésion. La première étape est l’avancée sur le guide de branche principale d’un MCDL au-delà de la lésion. La deuxième est d’insérer un guide polymérique préformé dans le port latéral, d’avancer ce guide dans une autre branche d’au moins 3 cm, distale à la bifurcation, puis avancer dans la branche principale le MCDL tenu ensemble avec le guide latéral pour créer un « U » en distalité de la bifurcation. La suite de la procédure est identique à la RWT facilitée par le MCDL. Figure 9. Streamlined RWT ou RWT simplifiée (© Martins E. Cardiac Interventions Today Sept/Oct 2021, Vol.15, n°5).   Ballon de déflection Une dernière option est d’envisager l’inflation d’un ballon de déflection dans la branche principale immédiatement en aval de la bifurcation pour permettre à un guide souple polymérique d’être dévié dans la branche fille. Cette technique est beaucoup plus confidentielle car elle expose à un risque d’ischémie et de dommage coronaire (dissection, occlusion branche fille).   CONCLUSION   • La figure 10 expose les différentes options permettant de franchir une branche fille angulée et/ou une lésion d’angle. • En cas d’échec de l’utilisation des guides hydrophiles/polymériques préformées avec une large boucle, l’utilisation de microcathéters notamment angulés, permettra d’optimiser les chances de succès. • La RWT facilitée par le microcathéter double lumière peut également être une alternative efficace. Figure 10. Les différentes solutions pour franchir une branche angulée (© Brilakis ES. Manual of PCI : a step-by-step approach. Elsevier ; 2021). Pour en savoir plus • Brilakis ES. In : Manual of PCI : A Step-ByStep Approach. Elsevier ; 2021. • Burzotta F et al. EuroIntervention 2010 ; doi: 10.4244/EIJV6SUPJA12. • Hasegawa K et al. Catheter Cardiovasc Interv 2020 ; 96 : E287-E291. • Kawasaki T et al. Catheter Cardiovasc Interv 2008 ; 71(1) : 73-6. • Martins E. Cardiac Interventions Today 2021 ; (15) 5 : 58-61. • Watanabe S et al. EuroIntervention 2013 ; 9 : 870-7. • Wong SF et al. J Invasive Cardiol 2023 ; doi: 10.25270/jic/23.00159.