Euro-PCR 2009

Deux études publiées en 2009, ont régulièrement alimenté les discussions et débats du congrès, SYNTAX et FAME, qui influencent déjà les pratiques et indications de revascularisation coronaire. L’étude SYNTAX, publiée dans le New England Journal of Medicine en mars 2009(1) est, pour beaucoup d’orateurs le reflet des pratiques de revascularisation, et un score Syntax > 33 doit faire préconiser une chirurgie de pontage. Dans cette étude, l’utilisation importante de pontages saphènes est régulièrement critiquée et le nombre et la longueur totale de stents par patient paraissent vraiment trop importantes. C’est ce que suggère également l’étude FAME publiée en 2009 dans le N Engl J Med(2). Dans ce travail, la revascularisation guidée par FFR des patients pluritronculaires diminue le nombre de lésions coronaires revascularisées et surtout le taux combiné de mortalité, d’infarctus du myocarde et de revascularisation à 1 an.  SYNTAX-LE MANS  Ce travail présenté par P. Kappetein, est une étude prospective ancillaire de SYNTAX dont l’objectif est d’étudier l’évolution angiographique et clinique à long terme, après revascularisation des sténoses du tronc commun gauche (TCG) par pontage ou angioplastie avec stent Taxus®. Il s’agit d’un travail descriptif « photographique » et non comparatif : 271 patients (Taxus®, n = 156 ; pontage, n = 115) ont eu un contrôle angiographique à 15 mois.  Parmi les 156 patients traités par angioplastie, 92 % n’ont pas eu de resténose intrastent (prolifération intrastent < 50 %) ; pour les sténoses ostiales du TCG le taux était à 98 % et à 90 % pour les sténoses distales. Dans le bras Taxus®, le taux de revascularisation complète a évolué de 67 % à 53 % sur 15 mois.    Parmi les 115 patients revascularisés par chirurgie, après 15 mois, 10 % des pontages étaient occlus et 6 % présentaient une sténose ≥ 50 %. L’analyse par patient montre que 27 % d’entre eux ont au moins un pontage occlus ou sténosé à plus de 50 % (dont 18 % avec au moins une occlusion). Dans le bras pontage, le taux de revascularisation complète évolue de 65 % à 54 % à 15 mois.    Une lésion 50 % sur un pontage n’est pas associée à la survenue d’un événement cardiaque majeur alors que dans le groupe angioplastie coronaire, c’est un élément déterminant.    En effet, dans le groupe Taxus®, les patients ayant une resténose intrastent ≥ 50 % présentent significativement plus de MACE (46 % vs 9 % ; p = 0,0003). Angioplastie et stents Stent NEVO®    Stent à réservoir Nevo® (Cordis).   Les résultats à 6 mois de l’étude NEVO RES-Elution-I (RES-I), ont été présentés par C. Spaulding. Les réservoirs de ce stent en cobaltchrome, réduisent le contact entre la paroi du vaisseau et le polymère. Le but de cette technologie est d’obtenir une endothélialisation complète plus précoce avec diminution de l’hyperplasie néo-intimale et diminution de l’inflammation causée par le polymère. Ce dernier est complètement biodégradé en 3 à 4 mois. Le critère principal de jugement de cette étude prospective multicentrique randomisée est de comparer la perte tardive intrastent (in-stent late lumen loss) à 6 mois entre le stent Nevo® et le stent Taxus®.  Parmi les 394 patients, 202 ont été inclus dans le bras Nevo® (stent coaté au sirolimus) et 192 dans le bras Taxus® Liberté™ « habillé » de paclitaxel.  Le Nevo® est supérieur au Taxus® avec une perte tardive de 0,13 mm vs 0,36 mm (p < 0,001) et avec un taux de resténose intrastent inférieur à 1,1 % vs 8 % (p = 0,002). Cette étude manque de puissance quant aux événements cardiaques majeurs (MACE) (décès, infarctus, revascularisation) qui, malgré une tendance en faveur du stent Nevo®, n’ont pas de différence significative. Le suivi clinique à 5 ans de RESI, des essais et registres plus larges devraient nous donner des réponses cliniques dans les prochaines années. TYPHOON Les résultats à 4 ans de l’étude TYPHOON ont été présentés par C. Spaulding. Cette étude comparait le stent actif CYPHER® aux stents nus dans l’angioplastie primaire. Les résultats à 1 an avaient été publiés dans le N Eng J Med en 2006. C’est pour étudier les thromboses tardives de stent que l’étude a été réouverte en 2007. Sur l’ensemble des patients, 55 ont refusé de participer à cette extension d’étude et 77 étaient perdus de vus.  Après 4 ans, le bénéfice clinique est maintenu en faveur du stent actif au sirolimus en termes de revascularisation de la lésion coupable (TLR) ou du vaisseau coupable. Par contre, les taux de thromboses de stent précoces, tardives ou très tardives ne sont statistiquement pas différents.    Encore une fois, on ne retrouve pas de surrisque de thrombose de stent tardive ou très tardive avec les stents actifs comparativement aux stents nus. SPIRIT V Les résultats à 1 an du registre SIPIRIT V ont été présentés par E. Grube. Dans ce registre international multicentrique « photographique » du monde réel, 2 700 patients, dont 30 % sont diabétiques, ont été revascularisés avec le stent actif Xience V® : 82 % des lésions coronaires étaient de type B2 ou C. Après 1 an, le taux d’évé nements cardiaques majeurs était de 5,1 %, associant mortalité cardiaque (1,1 %), infarctus attribué au vaisseau traité (2,7 %) et revascularisation de la même lésion (1,3 %). Le taux cumulé de thrombose de stent (aigu, subaiguë et tardive) était de 0,66 %. E-FIVE Ce registre multicentrique international concerne le stent actif Endeavor® dans le monde « réel ». Parmi les 8 314 patients inclus, une étude ancillaire étudiait l’évolution clinique à 2 ans d’un sous-groupe de 2 116 patients dont 30 % étaient diabétiques. À 2 ans, sont survenus 8,5 % d’événements cardiaques majeurs, 5,1 % de revascularisation de la lésion cible et 0,7 % de thrombose de stent (aiguë, subaiguë, tardive et très tardive). NOBORI 1 Cette étude compare le stent actif Nobori®, avec son polymère biodégradable, au stent actif Taxus®. Le manque de puissance de cette étude n’a pas permis de dégager de différence statistiquement significative entre les deux bras concernant les événements cardiaques majeurs à 2 ans (taux de MACE respectivement à 8 % et 8,8 %). Par contre, il est intéressant de noter que pendant le suivi de 3 ans, aucune thrombose de stent n’est survenue dans le groupe Nobori® alors que le bras Taxus® en dénombre 4,8 %. Il faudra observer si cette tendance se confirme, ou non, dans les futures études et registres cliniques. TITAX-AMI Cet essai monocentrique finlandais a inclus 425 patients traités lors d’un infarctus du myocarde par stent bio-actif TiTAN2™ ou par stent coaté Taxus® Liberté®. À 2 ans, le taux de MACE (infarctus, décès d’origine cardiaque et TLR) est en faveur du stent TiTAN2™: 11,2 % vs 21,8 %. Les thromboses de stent certaines ou probables (définition ARC) sont clairement plus fréquentes dans le bras Taxus® (8,5 % vs 0,9 % ; p < 0,001), mais à 12 mois seulement 65,4 % des patients du groupe Taxus® étaient sous clopidogrel. Stents bioabsorbables Une session, présidée par Patrick Serruys, a été consacrée aux stents bioabsorbables. Les innovations techniques en matière d’angioplastie coronaire continuent d’évoluer. Les nouveaux stents actifs ont maintenant des polymères biorésorbables et les travaux de recherche sur les stents biorésorbables « en totalité » continuent d’avancer. Bien que le futur soit proche, il nous faudra attendre encore quelques années avant que les endoprothèses coronaires biorésorbables « en totalité » soient produites à grande échelle.    Postconditionnement Les résultats d’une petite étude danoise (118 patients) prospective, monocentrique, qui a évalué l’effet cardioprotecteur du postconditionnement « mécanique » lors des revascularisations par angioplastie primaire par inflations/déflations au ballon au niveau de la lésion cible ont été présentés. Il ne s’agit pas d’un postconditionnement pharmacologique.    Une réduction significative de la taille de l’infarctus a été démontrée après 3 mois par IRM (critère primaire de cette étude), avec également comme bénéfice fonctionnel une diminution des signes d’insuffisance cardiaque (17 % vs 46 %), avec un stade NYHA entre 2 et 4 (p = 0,048).    L’effet cardioprotecteur du postconditionnement « mécanique » mérite donc d’être étudié à plus grande échelle.  Les valves aortiques transcathéters De nombreuses sessions dédiées aux valves aortiques percutanées ont attiré nombre de participants. La machine est lancée et l’engouement général pour ces nouvelles techniques est indéniable. Les résultats de trois registres ont été présentés lors du congrès. Valve Edwards Sapien® L’étude prospective, observationnelle, multicentrique PARTNER EU a été réalisée en Europe d’avril 2007 à janvier 2008, avant commercialisation de la prothèse valvulaire Edwards Sapien®. Cent trente patients ont bénéficié d’une intervention transfémorale (TF) ou transapicale (TA) dans 9 centres européens. Cette étude ne compare pas les deux techniques TF ou TA ; 7 sites sur 9 initiaient la voie TA et 4 la voie TF.  Les patients du groupe TA, avec davantage de comorbidités, ont un Euroscore logiquement plus élevé. Dans les deux groupes, 91 % des implantations sont un succès. Dans le groupe TF, les taux de mortalité sont de 8,1 % à 1 mois et de 22 % à 1 an. Dans le groupe TA, les taux de mortalité sont de 18,8 % à 1 mois, et de 50 % à 1 an. Le taux de survie cumulé à 1 an est à 62 %. Malgré les courbes d’apprentissage (dans la sélection des patients et dans la maîtrise des techniques interventionnelles), les taux de mortalité restent satisfaisants, inférieurs à la mortalité prédictive en cas d’intervention chirurgicale. Le registre SOURCE avait pour objectif d’étudier l’évolution à 30 jours, après implantation par voie transfémorale (TF) ou transapicale (TA), de 1 123 patients consécutifs traités par valve Edwards Sapien® dans 34 centres européens. Finalement, 1 038 patients traités dans 32 centres ont été inclus (TF = 463 et TA = 575). Pour la voie TF, l’Euroscore moyen est à 25,7 et le taux de succès d’implantation à 92,5 %. Pour la voie TA, l’Euroscore moyen est à 29,2 et le taux de succès d’implantation à 90,8 %. La mortalité à 1 mois est de 8,5 % (TF = 6,3 % et TA = 10,3 %). Il n’y a pas de différence entre les deux voies TF ou TA en termes d’AVC.  Corevalve® D’avril 2007 jusqu’avril 2009, 3 529 patients ont été traités par implantation aortique transcathéter d’une Corevalve®. L’étude observationnelle, prospective, multicentrique présentée par le Dr Buellesfeld, a inclus 126 patients de plus de 75 ans, de mai 2006 à avril 2007. L’Euroscore moyen était à 23,4 ± 13,8 ; 86,5 % des interventions sont un succès.  Les taux de mortalité sont à un mois de 15,2 % et, à 1 an de 28,6 % (dont 17 % de décès d’origine cardiaque). Au terme du suivi, il a été nécessaire d’implanter un stimulateur cardiaque pour 31,3 % des patients. Ces résultats restent encourageants, malgré le rôle péjorant des courbes d’apprentissage.    Ces différents registres et études confirment la faisabilité et la sécurité des techniques interventionnelles percutanées de remplacement valvulaire aortique. On commence désormais à connaître les taux de complications et de mortalité à un an. Il semble que l’essor de ces techniques sera exponentiel. Les enjeux économiques sont colossaux.    Nombre d’orateurs ont souligné qu’à l’heure actuelle, ce type d’intervention par transcathéter doit être réservé aux patients à risque chirurgical élevé et qu’en matière de sécurité et d’efficacité à moyen et long termes, seule l’intervention chirurgicale « classique » de remplacement valvulaire aortique est validée.  De nombreux travaux scientifiques permettront à l’avenir de définir précisément les indications de ce type d’intervention où la coopération entre cardiologues interventionnels et chirurgiens cardiaques est primordiale.