Une fermeture percutanée de fuite para-prothétique mitrale pas à pas

A travers un cas clinique pas à pas, nous abordons les problématiques liées à cette procédure percutanée. Ce cas clinique est accessible en ligne et a été présenté le 10 mars 2017 lors de la Journée scientifique annuelle sur cette thématique. Observation Une patiente de 78 ans est adressée pour correction percutanée de fuite paravalvulaire mitrale. Cette patiente a eu 4 chirurgies mitrales pour valvulopathie rhumatismale. Elle a une valve mitrale mécanique à double ailette implantée en 2007. L’atteinte est polyvalvulaire avec insuffisance aortique de sévérité moyenne et insuffisance tricuspide de haut grade. La patiente a une dyspnée de stade NYHA 3 et a une anémie hémolytique ayant nécessité plusieurs transfusions (hapto­globine effondrée, schizocytes : 2,8 %, LDH 555 UI/l). Elle a comme seule comorbidité significative une insuffisance rénale modérée. Après réflexion collé­giale avec le cardiologue référent, les chirurgiens cardiaques et l’équipe interventionnelle, l’indication d’une tentative de fermeture de la fuite paravalvu­laire mitrale par voie percutanée a été retenue avec pour objectif essentiellement de réduire l’hémolyse. En effet, l’atteinte polyvalvulaire limitait l’espoir d’une correction complète des signes d’insuffisance cardiaque. À l’échocardiographie transœsophagienne 2D et 3D, la valve mitrale mécanique est en position antianatomique. La déhiscence paravalvulaire est localisée à 11 h en vue atriale gauche (par convention l’aorte est située à 12 h) et s’étend sur environ 1/8e de circonférence. Elle a une forme ovalaire. La fuite est estimée de grade 3. Cette appréciation est néanmoins subjective et les paramètres quantitatifs usuels (PISA) ne sont pas applicables. Le diamètre est estimé à 4 sur 10 mm (figure 1). Figure 1. Déhiscence paravalvulaire localisée à 11 h en vue atriale gauche qui s’étend sur environ 1/8e de circonférence. Forme ovalaire, fuite estimée de grade 3. Un scanner cardiaque a été réalisé et la fuite a été localisée et mesurée à l’aide du logiciel 3mensio CT. Cela a permis de repérer avant la procédure les incidences de choix pour localiser et franchir le défect (figure 2). La procédure a été réalisée sous anesthésie générale et ETO. Une anticoagulation par héparine pour un ACT entre 250 et 300 est réalisée et surveillée. La voie d’abord choisie en 1re intention a été veineuse fémorale avec ponction transseptale. Figure 2. Scanner cardiaque visualisant et mesurant la fuite à l’aide du logiciel 3mensio CT. Notre approche consiste à utiliser un système « de poupées russes » avec au sein de la gaine transseptale 8,5 F, un torque LP (6 F, 180°) et une sonde JR (4 F) diagnostique. À l’aide d’un guide Terumo droit, le défect a été franchi après plusieurs tentatives infructueuses au travers de la valve. La sonde JR a été ache­minée dans le ventricule gauche et un échange pour un guide rigide Amplatz Super Stiff™ (Boston Scientific) a été réalisé afin d’avoir assez de support pour acheminer la gaine Torq vue avec son introducteur. Le choix du type de prothèse à implanter reste assez aléatoire à l’heure actuelle. Quelques prothèses dédiées ont été développées mais avec un niveau de preuve à étoffer (AMPLATZER™ Vascular Plug III, St. Jude Medical ; prothèse PLD Occlutech®) et actuellement non remboursées en France. Notre choix s’est porté sur une prothèse AMPLATZER™ Muscular VSD n° 6 (St. Jude), prothèse dédiée à la fermeture des communications interventriculaires musculaires. Le choix du diamètre est aussi assez subjectif avec un compromis à obtenir entre le degré d’encombrement de la prothèse pour diminuer la fuite et le risque de conflit avec les structures avoisinantes et en particulier les ailettes. Enfin, le profil du système de largage nécessaire est à prendre en compte. La prothèse a été positionnée avec succès de part et d’autre de la déhiscence paraprothétique avec une diminution nette mais incomplète de la fuite. Après décision collégiale et après échec de tentative de franchissement du défect par un guide en parallèle, la procédure est achevée (figure 3). Les suites ont été simples avec sortie d’hospitalisation à J2. Au contrôle à 1 mois, la prothèse est en place avec fuite résiduelle qualifiée mineure. L’hémolyse a régressée mais il persiste des signes congestifs jugulés par le traitement diurétique. Figure 3. Mise en place de la prothèse avec succès de part et d’autre de la déhis­cence paraprothétique.  Discussion Des données commencent à apparaître dans la littérature sur les résultats de ce type de procédure percutanée. Un registre rétrospectif multicentrique au Royaume-Uni (20 centres, 259 patients, 308 procédures)(1) a permis d’observer de bons résultats techniques et cliniques, en particulier avec les prothèses oblongues dédiées. Un succès de la procédure semble être associé à une diminution du risque d’événements cardiovasculaires majeurs. Le registre espagnol a inclus 514 patients dans 19 centres et a confirmé un bon taux de succès en particulier avec les prothèses AVP 3 et dans les centres expérimentés(2). Afin d’avoir des données complémentaires en France, nous avons lancé cette année 2 registres en France. Le premier est rétrospectif et permettra d’avoir un état des lieux en France. Le second est plus original et est prospectif incluant toutes les procédures réalisées à partir du 1er janvier 2017. Un suivi sur 2 ans est programmé. Douze centres français ont commencé à inclure des patients. La participation est bien sûr ouverte à tous les cardiologues volon­taires impliqués dans ce type de procédure et nous nous tenons à votre disposition pour tout renseignement complémentaire. * M. KLOECKNER, J. GUILHAIRE, M.-A. ISORNI, B. GERARDIN,  Hôpital Marie Lannelongue, Université Paris Sud, Le Plessis-Robinson