L'angioplastie coronaire robot assistée

L'arrivée de la robotique en 2019, à la clinique Pasteur de Toulouse, a révolutionné les pratiques et ouvert une nouvelle ère pour la prise en charge de nos patients.   QUELS BÉNÉFICES APPORTÉS PAR LA ROBOTIQUE ?   Les deux solutions robotiques actuellement disponibles sur le marché sont le CorPath GRX™ (figure 1) de la société américaine Corindus Vascular Robotics rachetée par Siemens Healthineers en 2019 et R-One™ de la société française Robocath. La robotique permet dans un premier temps de protéger le cardiologue interventionnel des rayons X et d’améliorer le geste réalisé grâce à la précision robotique. De nombreuses études(2-6) ont démontré la sécurité et l’efficacité de la robotique pour le patient. Figure 1. Présentation des deux robots actuels utilisés en cardiologie interventionnelle. En haut, R-One™ (Robocath), en bas CorPath™ (Siemens).   Pour l'opérateur, intervenir « à distance » du patient tout en étant assis et sans port d'équipements plombés lui assure à la fois un confort ergonomique de travail et une diminution des troubles musculosquelettiques. Une étude réalisée en 2014 par la SCAI démontre qu’un cardiologue interventionnel sur deux en souffre(7). Mais c'est surtout au niveau de la radioprotection que la robotique va gagner ses lettres de noblesse : diminuer de façon drastique l'irradiation du personnel ! Les études PRECISE(1) et R-EVOLUTION(2) ont démontré une diminution de l'irradiation pour l'opérateur allant de 84 % jusqu’à 95 % et une baisse de 20 % pour les patients. Mais ce n’est pas le seul intérêt de la robotique. Les solutions sont également conçues pour apporter plus de précision et de finesse au geste interventionnel (positionnement du stent/ballon au millimètre très utile par exemple pour des lésions ostiales ou bifurcations, torque robotique, point fixe permanent, etc.). En effet, les différentes programmations automatiques des robots reproduisent au mieux les gestes humains. Cette intelligence intuitive permet aux guides de franchir des lésions plus ou moins complexes. Selon la dernière étude NAVIGATE(8), ces mouvements permettent un succès technique de 96 %. Aussi, la précision sub-millimétrique du système, son verrouillage lorsqu’on ne le manipule pas et la possibilité de mesurer les lésions permet d’éviter l’ajout de stent additionnels.   LES LIMITES ACTUELLES   Chaque nouvelle innovation a ses contraintes, la robotique en cardiologie interventionnelle n'y échappe pas. Les robots actuels ne permettent pas l'accès aux lésions complexes nécessitant d’autres techniques comme celles d'athérectomie (Rotablator ™, athérectomie orbitale), d'imagerie intracoronaire (OCT, OFDI ou IVUS) ou encore l’utilisation de microcathéters. Le robot n’est pas, non plus, indiqué dans la revascularisation d’occlusion chronique, que l’on sait complexe.   FORMATION   La formation des équipes médicales et paramédicales est un point essentiel dans la réussite du projet. Avec le recul, force est de constater que la prise en mains du robot a été fluide et rapide après quelques procédures, liée très certainement à son intuitivité. La courbe d’apprentissage a été courte pour assimiler l’installation de la cassette et de ses différents composants. Elle l’a été également pour les cardiologues expérimentés de manœuvrer avec les joysticks sur la console puisqu’elle est programmée à reproduire leur gestuelle (manœuvres de torquabilité, trackabilité et franchissement des lésions).   UN MATÉRIEL SPÉCIFIQUE, CÔTÉ PARAMÉDICAL   Le bras robotique reste installé en salle, fixé à la table d’examen. Différents composants à usage unique seront ajoutés lors des angioplasties (figure 2). La première étape consiste à recouvrir le bras articulé d’une housse stérile par-dessus laquelle sera enclenchée une cassette de chargement des dispositifs. Figure 2. Cassette de chargement et tubulures de raccordement.   Une valve en Y 1 sera adaptée au système, ainsi qu'une petite molette spécifique à ce type de robot 2 viendra s’ajouter entre le cathéter et la valve Y. Ajoutons à cela une ligne avec robinets 3 voies, que nous montons en système clos pour nous permettre d’avoir une pression artérielle invasive 3 ainsi que la possibilité d’injecter le produit de contraste 4 mais aussi d’autres médicaments 5. Chaque cassette (figure 3) est desservie de deux pistes mécanisées et une voie de parking (mise en attente de dispositifs). On distingue une ligne centrale (flèche rouge) dédiée au guide coronaire, une ligne (flèche jaune) dédiée aux dispositifs (ballons/ stents) et une ligne (flèche bleue) réservée au parking du matériel dans les lésions de bifurcation. Les éléments sont verrouillés dès lors que le capot de la cassette est fermé. Figure 3. Cassette de chargement des différents dispositifs.   LE DÉROULEMENT DE LA PROCÉDURE   Pendant que le médecin ponctionne l’artère et cathétérise manuellement la coronaire avec le cathéter guide sous fluoroscopie, l'équipe paramédicale recouvre le bras articulé du robot avec une housse stérile, charge la cassette sur celui-ci et valide les étapes de mise en place. Une fois la coronaire intubée, le médecin ôte son tablier de plomb et se place devant sa console, à l’extérieur de la salle. Le rôle des paramédicaux sera alors capital car ils ouvrent le capot de la cassette et prennent la main sur le robot. Ils préinstallent dans les rails prévus les dispositifs sélectionnés pour les avancer jusqu’à l’entrée des coronaires. La fermeture du capot verrouille le système et permet aussi au médecin de reprendre la main et de finaliser la mise en place des dispositifs de façon mécanisée grâce à la console. Inversement, ceux-ci seront mécaniquement retirés des coronaires puis le binôme en salle effectuera un point fixe manuel pour finaliser le retrait. Ce jeu de relai des étapes nécessite une bonne coordination et une certaine expérience de la part du binôme en salle. Côté médical, la console comprend différentes manettes, pour faire avancer les éléments (figure 4). Le joystick de gauche fera avancer les ballons ou stents, celui du milieu les guides et enfin la manette verte agira sur le cathéter. La manipulation de l'arceau pour changer d'incidence, les injections de produit de contraste, tout comme les inflations des ballons d'angioplastie peuvent se faire à distance de la table. Figure 4. Vue d’ensemble de la console déportée pour l’opérateur.   Soulignons que lorsque l'opérateur prend la main sur le robot, le paramédical présent en salle reste habillé stérilement et se place derrière un paravent plombé pour éviter toute exposition inutile.