Le Livre Blanc du CNCH

Nous venons de remettre ce document à notre ministre et collègue le Dr François Braun, ministre de la Santé et de la prévention, lors de sa venue à notre congrès national à Paris avec 800 participants. L’aboutissement de ces réflexions a nécessité 1 an de travail, l’investissement d’une centaine de personnes. L’énergie déployée par la communauté du CNCH était en effet indispensable dans une période aussi exceptionnelle où l’hôpital traverse une crise profonde aggravée par la pandémie de Covid. Son fonctionnement et sonorganisation sont à la peine et les professionnels engagés sont inquiets. Nous faisons face à une crise de la démographie des cardiologues tout à fait considérable, qui ne permettra plus d’assurer la permanence des soins dont nous avons la principale responsabilité dans de nombreux territoires. Notre hôpital public subit des contraintes très lourdes liées à l’exigence d’assurer des soins 24 h sur 24 tout au long de l’année. Or, il n’attire plus les médecins et les soignants en raison d’un manque de reconnaissance économique et de conditions de travail âpres entraînant une crise d’attractivité avec des départs de soignants. Pour autant, la cardiologie est une des disciplines médicales les plus innovantes, avec de nouvelles techniques de soins prometteuses, qui ne peut se permettre de rester sans réagir aux pertes de chance des patients. La réflexion engagée par le CNCH sur les questions qui se posent dans notre pays vise à proposer des solutions, en responsabilité, dans un moment particulier où les pouvoirs publics déclarent vouloir reconstruire, sur de meilleures bases, le système de santé. En 25 solutions, il redessine ce que devrait être un hôpital efficace et bienveillant. Qui assurerait la prise en charge équitable des malades atteints des principales affections cardiaques. Ainsi le CNCH veut agir pour le présent afin de préserver cet acquis et travailler pour le futur. Il s’agit d’une réflexion poussée qui permet de dessiner les contours de la cardiologie hospitalière de demain en prenant en compte l’ensemble des facteurs, et ce travail doit permettre de renforcer notre dynamique tout en lui garantissant une adaptation optimale et la poursuite de son excellence. Les besoins de prise en charge des pathologies cardiovasculaires ne cessent de progresser et se reflètent dans le taux de croissance annuel des séjours de cardiologie, de l’ordre de 3 % par an entre 2009 et 2019 : 1 549 385 hospitalisations sont désormais réalisées chaque année en cardiologie (figure 1).   Avec une progression moyenne des effectifs de 1 % par an, les 6 319 cardiologues en activité régulière au 1er janvier 2022 ont de plus en plus de mal à répondre à cette demande croissante. Au CNCH, 38,3 % des postes de PH à temps plein et 51,2 % des temps partiels étaient vacants en 2019. Actuellement 190 nouveaux DES en 2022 et 225 départs à la retraite de cardiologues. Avec 464 centres de cardiologie et réadaptation cardiovasculaire, le CNCH constitue le premier offreur de soins de la cardiologie hospitalière. Il couvre près de la moitié de l’activité nationale, avec 47 % des séjours en cardiologie. 911 praticiens hospitaliers (PH) aidés d’assistants, attachés et d’internes se répartissent cette activité et la réalisation de la permanence des soins (figure 2).   Majoritaire dans toutes les régions françaises à l’exception de l’Occitanie, il est un acteur essentiel du maillage territorial ce qui se reflète dans sa participation à la prise en charge des urgences cardiologiques : il prend en charge 70 % des 600 000 séjours de cardiologie issus des urgences (figure 3).   SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS DU LIVRE BLANC   25 solutions essentielles pour l’avenir de la cardiologie hospitalière Les 25 solutions proposées sont structurées autour de 5 objectifs majeurs traités au travers de 17 chapitres. Pour chaque chapitre, un cap et des solutions sont fixés.   Adapter l’offre de soins aux besoins cardiologiques du territoire 1. USIC : faciliter l’accès aux soins non programmés sur l’ensemble du territoire. 2. Cardiologie interventionnelle : définir une gradation des plateaux techniques adaptée à chaque bassin de santé. 3. Rythmologie interventionnelle : préserver le maillage territorial, ne pas créer de concurrences inutiles. 4. Syndromes coronariens : réduire les délais de prise en charge de l’aigu, améliorer le suivi de la chronicisation. 5. Télémédecine en cardiologie : en faire une priorité, sécuriser son financement.   Contrer la crise démographique et renforcer l’attractivité de l’hôpital public 6. Démographie des cardiologues hospitaliers. Créer un choc pour l’attractivité de l’exercice hospitalier : réduire les écarts de rémunérations pour mieux tenir compte de la pénibilité des métiers et assouplir les conditions d’exercice libérale à l’hôpital pour fidéliser nos jeunes. 7. Métiers infirmiers en cardiologie : former et valoriser la montée en compétence, adapter les organisations internes à ces nouveaux métiers. 8. Gouvernance hospitalière : responsabiliser les soignants et déléguer un vrai pouvoir de gestion aux pôles d’activité.   Décloisonner le système de santé 9. Groupements hospitaliers de territoire : améliorer le maillage territorial par la constitution de filières incluant l’ensemble des établissements du GHT type fédérations médicales interhospitalières nombreuses autour de plateaux techniques performants et innovants et le développement de consultations avancées et d’équipes de territoires. La gouvernance de ces GHT doit être plus médicalisée et plus efficiente. 10. Relations ville-hôpital. Constituer des équipes communes intégrant tous les acteurs du bassin de santé : arrêter de travailler en silos et développer de réelles coopérations publiques privées et réduire les inégalités d’accès aux soins pour nos patients. 11. Recherche clinique : renforcer les coopérations entre les CHU et les établissements du CNCH.   Accompagner les patients avec des parcours de soins adaptés 12. Insuffisance cardiaque : généraliser le développement d’équipes mobiles pour améliorer la coordination du suivi des patients insuffisants cardiaques avec un véritable choc numérique, créations des nouveaux métiers de soignants (Infirmiers en pratiques avancées, IPA ; infirmier spécialisé en insuffisance cardiaque, ISPIC ; infirmier diplômé d’État, IDE) avec protocole de coopération qui assureront de plus le télé-suivi de nos patients. 13. Soins médicaux et de réadaptation cardiovasculaires : augmenter le taux d’adressage en SMR en affinant la gradation de l’offre de soins et développement de la télé-réadaptation.   Adapter les organisations pour une meilleure qualité de prise en charge 14. Adaptation des effectifs à la charge de travail : créer un référentiel adaptable aux spécificités de chaque service et permettant d’estimer justement le personnel nécessaire à son fonctionnement. 15. Imagerie non invasive. Faciliter l’acquisition d’équipements d’imagerie lourde et leur accès pour les services de cardiologie, encourager les coopérations, mieux tenir compte de la technicité et de la durée des actes dans leur rémunération : définir des vacations dédiées d’imagerie cardiaque en coupe (coroscanner et IRM cardiaque) sous la responsabilité des cardiologues avec investissement nécessaire des cardiologues interventionnels dans ces nouvelles techniques. 16. Évaluation des pratiques et prévention des risques : améliorer le suivi de la qualité dans les services de cardiologie en systématisant l’utilisation d’indicateurs de performance standardisés grâce aux registres nationaux. 17. Éléments médico-économiques : mieux tenir compte des coûts réels de prise en charge dans la rémunération des hospitalisations ayant pour motif une pathologie cardiovasculaire.   OFFRE DE SOINS ET ACTIVITÉ   Les Français bénéficient d’une très bonne couverture territoriale pour la prise en charge des urgences coronariennes : 95 % des Français métropolitains habitent actuellement à moins d’une heure de voiture d’un centre prenant en charge les SCA en France (et équipé d’un plateau de coronarographie avec USIC). Le CNCH qui représente 44 % des 212 centres équipés pour la prise en charge des SCA en France, est le premier acteur de ce maillage territorial puisqu’il couvre à lui seul 82 % du territoire français (figure 4).   Le CNCH a pris en charge en 2019 53 % des 172 275 séjours dont le motif d’admission était un SCA en France(1), chiffre relativement stable depuis 2012. Parmi ces séjours, 60 500 séjours concernent un infarctus aigu du myocarde avec pose d’endoprothèses vasculaires, dont 46 % sont traités par le CNCH. Son activité progresse en moyenne de 4 % par an. La suite de ce chapitre se concentrera sur ce type de séjours nécessitant un passage en plateau interventionnel (figure 5).   Profil des patients, modalités et qualités des prises en charge des SCA Les données ci-après sont issues du registre France PCI(2) et collectées auprès des 38 centres intégrés au registre en 2021 : elles fournissent un aperçu des profils de patients souffrant d’un syndrome coronarien en France ainsi que de la diversité des modes de prise en charge et de qualité des soins. Tous établissements confondus, les patients souffrant d’un SCA ont en moyenne 67,24 ans (contre 66, 98 ans pour les patients du CNCH) et 19 % d’entre eux sont âgés de plus de 80 ans. Ils sont le plus souvent en surpoids (IMC moyen à 27,3, contre 27,2 pour les patients du CNCH). Plus de 50 % d’entre eux ont une hypertension artérielle (figure 6). La rapidité de la réponse préhospitalière et les modalités d’adressage au centre de cardiologie interventionnelle le plus proche jouent un rôle fondamental sur les chances de survie des patients déclenchant un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+). La réponse des centres membres du registre France PCI est à cet égard satisfaisante : • 66 % des patients concernés sont pris en charge en préhospitalisation par le SAMU dans les 24 h. • 90 % sont directement transférés en plateau de coronarographie à la suite d’un appel au 15 : ce ratio atteint 92 % pour les centres du CNCH. Pour autant, les délais de reperfusion entre ECG et revascularisation (délai ECG-guide) restent encore souvent supérieurs aux recommandations(3) quel que soit le statut de l’établissement : • Dans le cas d’une ATL, seuls 48 % des centres réalisent le passage du guide dans un délai inférieur à 90 min après l’ECG. • Dans le cas d’une fibrinolyse, 20 % des centres injectent le bolus lytique dans un délai inférieur à 10 min. Le registre montre que la prise en charge des patients SCA ST+ par le Samu est la plus efficace puisque le respect des délais ECG-guide inférieurs à 90 minutes est de 64 % en moyenne (61 % au CNCH) (figure 7). Une ATL est choisie dans 90 % des cas et la fibrinolyse ne représente plus que 4 % des revascularisations et n’est utilisée que dans le cas où le délai écoulé depuis les premières douleurs est supérieur à 120 minutes(4). Conformément aux recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC), la prise en charge par voie radiale est très largement retenue puisque les centres la pratiquent à 93 %. Le temps de scopie moyen au cours des procédures d’angioplastie est de 11,95 minutes avec un taux de PDS injecté de 3 814 cGy.cm². Le CNCH est l’acteur qui utilise le moins de produits de contraste au cours de ses procédures (3 163 cGy. cm²). Les établissements du CNCH posent en moyenne moins de stents que leurs homologues : 1,43 stents par ATL pour le CNCH (1,51 pour les CHU et 1,58 pour le privé lucratif). Concernant les antiagrégants plaquettaires dispensés en préadmission, les centres du CNCH privilégient le ticagrelor et le prasugrel conformément aux recommandations européennes (62 % des traitements dispensés au CNCH, 57 % en CHU et 59 % pour les centres privés). Ils ont à l’inverse une moindre utilisation du clopidogrel qui se retrouve davantage dans les prescriptions réalisées en CHU (16,2 %) et surtout dans le privé (25 %). Les traitements dispensés au cours du suivi hospitalier sont similaires quel que soit l’établissement : l’aspirine et les statines sont prescrits à plus de 90 % conformément aux recommandations institutionnelles. Il ressort de la classification Killip (référentiel permettant de caractériser de I à IV la gravité des infarctus du myocarde) que les formes les plus graves de SCA sont prioritairement prises en charge par les établissements publics (figure 8) : • 13 % des patients hospitalisés en CHU et 11 % des patients du CNCH relèvent d’un Killip II, III (OAP pour œdème aigu du poumon) ou IV (choc cardiogénique). • Seuls 8 % des patients du privés rentrent dans cette catégorie. Cette proportion de prises en charge relativement plus lourdes peut expliquer le taux de mortalité plus élevé observé en cours d’hospitalisation dans les centres publics.   Parcours de soins des syndromes coronariens : réduire les délais en charge du SCA et améliorer les parcours du SCC Le suivi au long cours des patients atteints d’un syndrome coronarien (présence d’un angor) est fondamental pour prévenir le risque de survenue ou de récidive d’événements cardiovasculaires(5). Une fois le diagnostic réalisé, la prise en charge et le suivi du patient doivent être systématiquement assurés dans le cadre d’une réadaptation cardiovasculaire. Actuellement, les taux de suivi en réadaptation des patients ayant subi une hospitalisation pour SCA ST+ dans les 24 h est plus élevé dans les CHU (54,3 % de patients) et les CH (45 %) que dans le privé (39,4 %). Au cours de celle-ci, la coordination et le partage d’informations entre les différents professionnels de santé sont essentiels. La Haute Autorité de Santé (HAS) fixe deux objectifs à cette prise en charge : • La réadaptation cardiaque du patient : l’allongement de la survie, en réduisant la survenue des événements cardiovasculaires. • La prévention secondaire : l’amélioration de la qualité de vie, en fournissant les bases d’un mode de vie sain par le biais de l’éducation thérapeutique. Pour y parvenir, les parcours de soins élaborés doivent intégrer les éléments suivants : • Mise à disposition d’outils de personnalisation de la prise en charge des patients : l’accompagnement du syndrome et l’élaboration du traitement médical optimal (TMO) doivent être pensés de manière individualisée, en transdisciplinarité, notamment dans le cadre d’un accompagnement personnalisé (Plan personnalisé de coordination en santé, PPCS) pour les patients les plus complexes. • L’existence d’instances de coordination des acteurs de la prise en charge afin d’assurer la mise en oeuvre et l’adaptation du plan de soins. • L’existence d’une offre d’éducation thérapeutique. • La coordination avec un centre de réadaptation cardiovasculaire. • L’organisation de la communication auprès du patient, harmonisée en amont entre les intervenants avec lettres de conseils pédagogiques, etc. Ces parcours doivent être pensés en lien avec les capacités de l’offre de soins d’un territoire et être particulièrement vigilants à ne pas générer d’hospitalisations inutiles ou la réalisation de prestations redondantes. Ces parcours de soins se prêtent très bien à un suivi ambulatoire. Pourtant, seulement 16 %(2) des prises en charge de patients SCC se font actuellement en ambulatoire au CNCH. Ce ratio reste toutefois nettement supérieur à celui des CHU et du secteur privé (12 % des prises en charge). Afin d’éviter les hospitalisations inutiles et la réalisation de prestations, ils doivent donc s’appuyer sur : • Des hôpitaux de jour disposant de ressources dédiées à la prévention secondaire et à l’éducation thérapeutique : les enseignants en activité physique adaptée (APA) peuvent à cet égard jouer un rôle très structurant dans la réadaptation au long cours des patients. Pour mémoire, l’APA est une activité physique prescrite par un médecin et encadrée par un professionnel : elle est destinée aux personnes atteintes d’affection de longue durée ou qui ont des besoins spécifiques les empêchant de pratiquer l’activité physique dans des conditions habituelles. L’APA a de nombreux effets positifs sur le corps, avec une amélioration des fonctions cardiaque et musculaire, mais également sur la psychologie, en rendant l’autonomie aux patients et en réduisant leur isolement. Enfin, sur un plan médical, l’APA permet d’éviter ou retarder les complications de maladies chroniques, de favoriser le maintien de l’autonomie et d’améliorer la qualité de vie des patients. • Des outils numériques adaptés pour échanger les informations relatives au patient.   Proposition 1 Lancer une campagne publique pour systématiser le réflexe 15 en cas de douleur thoracique. Proposition 2 Systématiser les adressages directs vers les centres équipés d’un plateau de cardiologie interventionnelle en cas d’infarctus du myocarde. Proposition 3 Généraliser l’utilisation d’applications mobiles dédiées à l’infarctus aigu du myocarde pour communiquer et échanger plus facilement entre urgentistes et cardiologues puis entre cardiologues et patients pour le suivi du traitement. Proposition 4 Améliorer le suivi au long cours des patients coronariens en les intégrant dans des parcours de soins incluant 3 à 4 consultations lors de la première année du suivi et une phase de réadaptation cardiovasculaire : raccourcir la bithérapie antiplaquettaire après un stent, optimiser la dyslipidémie avec atteinte de la cible… Proposition 5 Inclure les enseignants en activité physique adaptée (EAPA) dans le suivi au long cours des patients coronariens.   FOCUS SUR LA CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE   La cardiologie interventionnelle est réalisée par 212 plateaux interventionnels en France. Avec 87 centres autorisés, le CNCH couvre près du tiers de l’activité ; 86 % des Français se situent à moins d’une heure d’un de ses centres : ce maillage permet au CNCH d’être un acteur de premier plan dans le traitement des syndromes coronariens aigus (il réalise 46 % des gestes de revascularisation pour des patients souffrant d’un infarctus aigu du myocarde) (figure 9).   La cardiologie interventionnelle est une des branches les plus dynamiques de la cardiologie (+ 6 %/an). Celle-ci évolue rapidement et le CNCH y contribue activement : il réalise 35 % des traitements par Rotablator® et 27 % de l’activité liée à une CTO. Le CNCH souhaite également prendre une place plus importante en cardiologie structurelle en particulier concernant le TAVI, activité en plein essor depuis plusieurs années (croissance moyenne de 19 %/ an depuis 2015). Les 7 centres du CNCH autorisés représentent 11 % de l’activité totale et soutiennent activement cette dynamique, avec un taux de croissance annuel de 23 %. Cette dynamique de croissance laisse penser que davantage de centres pourraient développer cette activité. D’autant plus qu’il s’avère que le taux de conversion des procédures de TAVI vers de la chirurgie cardiaque s’élève à seulement à 0,4 % avec une mortalité de 80 % à 1 an. Le délai d’attente du TAVI peut atteindre actuellement 150 jours (délai du diagnostic de RAC serré à l’échographie) avec une mortalité de 7 à 8 % beaucoup plus élevée que celle du risque de conversion chirurgical. Il y a donc actuellement une réelle inégalité à l’accès aux soins pour nos patients seniors de plus 85 ans qui ne souhaitent pas faire 150 km pour accéder à la technique. Le CNCH est également porteur de projets innovants : en particulier France PCI, registre national exhaustif de cardiologie interventionnelle qui recense toutes les activités de coronarographie et d’angioplastie coronaire : • 49 centres y participent en 2022, 50 devraient l’intégrer en 2023. • 14 travaux ont été publiés dans des revues internationales depuis 2018 grâce aux données recueillies dans ce registre et un appariement avec le Système national des données de santé (SNDS via le Health Data Hub) est prévu pour 2023.   Des enjeux démographiques particulièrement forts en cardiologie interventionnelle En dépit d’une très forte dynamique d’innovation, la cardiologie interventionnelle souffre d’une perte d’attractivité auprès des nouvelles générations, liée aux conditions de travail hospitalières et aux exigences de la permanence des soins. Le nombre de cardiologues intervenant dans les 212 centres de cardiologie interventionnelle était de 1 093 en 2018. D’ici 5 à 10 ans, entre 270 et 415 départs à la retraite sont attendus. Ces départs sont autant de postes à remplacer par les nouveaux cardiologues qui semblent pourtant se détourner de la cadiologie interventionnelle dans le contexte où les options faisant l’objet d’une obligation de permanence des soins sont délaissées : en cardiologie interventionnelle, seulement 29 des 46 postes ont été pourvus en 2021.   LES PROPOSITIONS STRUCTURANTES DU LIVRE BLANC   Le livre blanc du CNCH formule plusieurs propositions structurantes pour sécuriser le développement de la cardiologie interventionnelle et améliorer l’attractivité des postes. 1. Repenser les rémunérations du secteur public pour tenir compte de la technicité des métiers, des responsabilités managériales, de la mobilisation des professionnels, et réduire l’écart avec le secteur libéral. 2. Revaloriser les rémunérations des gardes et astreintes pour tenir compte de la pénibilité de cette activité, afin de les aligner sur celles du secteur privé. 3. Augmenter de 30 places supplémentaires par an le nombre de postes ouverts pour les diplômes d’études spécialisées (DES) de cardiologie, en coordination étroite avec le Collège national des enseignants en cardiologie (CNEC). 4. Pérenniser les DIU pour médecins étrangers notamment en interventionnel et en imagerie expertise qui souhaitent venir exercer en France afin de leur assurer une formation d’excellence dans nos centres et permettre aussi un droit au remords ou une passerelle pour nos jeunes praticiens hospitaliers (PH) qui changent d’option au cours de leur carrière hospitalière (par exemple, un cardiologue interventionnel souhaitant devenir un imageur expert en coupe). 5. Ouvrir la possibilité à l’ensemble des centres de cardiologie interventionnelle de réaliser une activité de TAVI, sous condition d’un seuil minimal d’activité de 100 TAVI par an. 6. Accélérer le virage ambulatoire dans un objectif de 70 % d’actes interventionnels en ambulatoire sur les prises en charge programmées, à adapter en fonction des territoires et des politiques d’établissement. 7. Poursuivre le développement du recours aux FFR. 8. Penser des plateaux techniques plus éco-responsables : • penser dès l’ouverture d’un nouveau plateau de cardiologie interventionnelle les espaces nécessaires à la gestion des déchets ; • Définir collectivement un projet éco-responsable au sein de chaque plateau interventionnel.   Pour consulter l’intégralité du Livre Blanc sur « L’Avenir de la cardiologie hospitalière en 25 solutions », rendez-vous sur notre site Internet, accessible par le lien suivant : https://www.cnch.fr/actualites/la-nouvelle-edition-dulivreblanc- du-cnch