Mieux vaut parfois contourner un obstacle que de s’entêter à le franchir

Contexte clinique Monsieur D, né le 18 juillet 1945 se présente aux urgences avec un tableau d’infarctus inaugural postéro- inférieur classique et bien toléré sur le plan hémodynamique et rythmique. Il s’agit d’un patient diabétique.  L’ECG inscrit une onde de Pardee en postérieur avec miroir apico-latéral sans séquelle de nécrose antérieure. Dès son arrivée, il reçoit un antalgique, une dose de charge de 9 comprimés de Plavix® (clopidogrel) 75 mg et de 500 mg d’aspirine en IVD, une injection de 90 mg de Lovenox® (énoxaparine). Il est aussitôt acheminé en salle de coronarographie.    L’examen montre l’existence d’un volumineux thrombus du second segment de la coronaire droite de très gros calibre, siège d’un flux TIMI 2 (figure 1), l’interventriculaire postérieure distale étant occluse par un thrombus manifestement embolique. Le réseau gauche n’objective qu’une lésion modérée du tronc commun proximal et une occlusion probablement chronique de l’interventriculaire antérieure moyenne reprise par la coronaire droite (figures 2, 3 et 4).  L’échographie sur la table de coronarographie confirme une akinésie postérieure avec cinétique correcte en antérieur et une FEVG à 50 %.    Figure 1. Sténose de la coronaire droite proximale avec volumineuse image de thrombus et flux TIMI 1 en aval en partie par embolisation distale.  Figure 2. Réseau coronaire gauche en OAD caudale.  Figure 3. Occlusion d’allure chronique de l’IVA en aval du départ d’une première diagonale de gros calibre (incidence face crâniale).  Figure 4. Occlusion de l’IVA moyenne (incidence « spider »).  La décision est donc prise de prise de dilater la coronaire droite. Procédure Le matériel utilisé comporte un cathéter guide AL1 6 F (Cordis) et un guide 0,014 WHISPER MS (Abbott). Malheureusement, malgré l’administration d’Agrastat par voie endocoronaire, une tentative de thromboaspiration au cathéter Export® (Medtronic) et plusieurs inflations prolongées (ballon monorail Sprinter® Legend 3,5 x 15 mm, Medtronic) se soldent par un échec avec la survenue d’une occlusion complète de la coronaire droite (figure 5).    Figure 5. Thrombus extensif et occlusif de la coronaire droite moyenne. La situation hémodynamique se dégrade alors rapidement avec la survenue d’un bloc auriculoventriculaire (BAV) complet et de l’extension antérieure de l’onde de Pardee, nous conduisant alors à mettre en place une sonde d’entraînement électrosystolique par voie veineuse fémorale gauche et une contre-pulsion par ballonnet intraaortique.  Compte tenu de l’échec des différentes tentatives de rétablissement d’un flux dans l’artère coronaire droite, nous décidons d’abandonner la procédure de désocclusion mécanique de la coronaire droite non sans avoir au préalable injecté 10 mg d’Actilyse par voie endocoronaire.  Désobstruction de l’occlusion chronique  Pour améliorer l’hémodynamique de ce patient, nous décidons alors de tenter une désobstruction de l’occlusion chronique de l’interventriculaire antérieure.  La technique choisie pour aborder cette CTO est un abord fémoral artériel gauche, avec cathéter guide XB 6 F (Cordis), mise en place successive d’un guide 0,014 WHISPER HS (Abbott), d’un guide MIRACLE 3 g (Abbott) et enfin d’un guide CONFIANZA pro (Abbott) laissant en place les guides trappés dans un vraisemblable faux chenal (figure 6).    Figure 6. Tentative de désocclusion de l’IVA moyenne.  L’occlusion chronique peut finalement être franchie grâce au CONFIANZA. La suite de l’angioplastie est simple avec ouverture de l’artère au ballon monorail Sprinter® Legend 1,5 x 6 mm puis 2,5 x 15 mm (Medtronic) et stenting complémentaire avec un stent nu Tsunami™ (Terumo) 2,5 x 20 mm et en aval avec un second stent Taxus® Liberté™ (Boston Scientific) 2,25 x 24 mm.  Cette angioplastie permet de récupérer un flux TIMI 3 sans sténose résiduelle sur l’IVA sauf en toute distalité (figure 7). De plus, nous constatons avec plaisir une inversion de la collatéralité avec reprise de la distalité de la coronaire droite par l’interventriculaire antérieure.    Figure 7. IVA après angioplastie avec deux stents. Résultat final.  Sur le plan électrique, l’ECG se normalise en antérieur et plus progressivement en postérieur. Nous notons parallèlement la récupération rapide d’une bonne hémodynamique et la disparition du BAV permettant le sevrage de la contre-pulsion et de la SEES. À J3 le contrôle de l’interventriculaire antérieure est satisfaisant avec constatation de la récupération d’un flux TIMI 2 dans la coronaire droite (figure 8) : stenting nu de cette dernière avec succès au prix de la mise en place d’une endoprothèse Liberté™ 4,5 x 20 mm (Boston Scientific) (figure 9).  Après 1 mois, le patient est asymptomatique et en excellant état général avec une séquelle isolée en D2, D3 et Vf et une FEVG à 50 %.    Figure 8. Contrôle coronaire droite à J3.  Figure 9. Coronaire droite après angioplastie et stent.  Ce cas clinique pose plusieurs questions Dans quels cas doit-on proposer une revascularisation complète ou au moins de plusieurs vaisseaux en phase aiguë d’infarctus ?  Si on se réfère à la littérature, la dilatation multiple à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde apparaît faisable (Labruni, Marseille, GRCI 2004) sans surcroît de complication hospitalière d’après l’auteur mais sans bénéfice tangible. Souhaitant ne stenter que les lésions à l’origine d’une ischémie documentée, nous ne conseillons pas cette attitude sauf si l’artère coupable n’est pas facilement identifiable. Il nous est donc déjà arrivé de traiter, en phase aiguë, l’interventriculaire antérieure et une diagonale ou une diagonale et une marginale, voire la coronaire droite et la circonflexe…  Il faut mettre à part le cas des chocs cardiogéniques à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde : l’équipe de Massy montre clairement le bénéfice immédiat de la revascularisation la plus complète possible. Si le réseau gauche de ce patient avait été normal, était-il légitime de s’acharner à désocclure mécaniquement la coronaire droite ?  Dans notre expérience, la thrombose massive d’un segment coronaire n’est pas une bonne indication à une désocclusion mécanique. Parfois l’utilisation d’un thromboaspirateur de type Export® peut s’avérer « miraculeuse » mais en fait reste très aléatoire. S’il échoue, nous nous reportons vers une solution chimique non validée mais semble-t-il bien efficace : Agrastat : bolus non pas en intraveineux mais en intracoronaire (25 mg/kg en quelques minutes) en plus de 10 mg d’Actilyse en intracoronaire, protocole utilisé dans le cas qui nous occupe. La mise en place d’une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique peut parallèlement améliorer un no flow. Y a-t-il des précautions particulières à prendre lors de la désocclusion d’une CTO en « urgence » ?  La désocclusion d’une CTO est le contraire d’une procédure à réaliser en urgence. Tout au contraire, il s’agit d’une indication à réfléchir et à n’envisager qu’après avoir pesé le bénéfice (pas toujours évident) et le risque (pas toujours nul). Nous prévoyons ainsi, dans notre centre, 2 voies d’abord, l’une fémorale 7 F (en cas de kissing stent ou de Rotablator®) et l’autre radiale 5 F pour le contrôle rétrograde. Deux opérateurs sont systématiquement mobilisés avec changement d’opérateur toutes les 10 minutes. Le programme est limité en vue d’une procédure de longue durée. Dans notre cas, nous n’avions pas le choix du temps… Il fallait agir dans l’immédiat et espérer avoir un peu de chance.   Conclusion  Moralité : Mieux vaut parfois contourner un obstacle que de s’entêter à le franchir.  Condition requise : Avoir la chance de franchir une CTO en phase aiguë...