Mini-ETO et cardiologie interventionnelle structurelle

Plusieurs pistes de réflexion essaient de prendre en compte ces deux éléments afin de fluidifier et augmenter la capacité d’accès à ces techniques tout en simplifiant la prise en charge des patients. L’échographie intracardiaque, par exemple, évite l’anesthésie générale et pourrait être une solution technique mais l’absence à ce jour de remboursement rend sa généralisation difficilement soutenable financièrement. Le développement récent de mini-sondes d’ETO (figure 1), offre une tolérance clinique satisfaisante permettant d’éviter une anesthésie générale. Figure 1. Procédure avec ETO classique et intubation orotrachéale (A) versus mini-ETO (General Electric) (B) et comparaison des tailles respectives des sondes d’ETO (C, D). La mini-ETO autorise des coupes dans tous les plans et du Doppler couleur mais n’a pas de fonctionnalité 3D ni de Xplan. Sa résolution spatiale est comparable à celle de l’ETO mais son maniement peut être parfois un peu plus délicat en début d’expérience. Son introduction est aisée chez le patient vigile mais plus difficile chez un patient anesthésié. La mini-ETO ne saurait remplacer une ETO « classique » dans un laboratoire d’échographie mais en revanche sa place dans le cathlab pour guider et sécuriser les procédures structurelles type CIA, FOP, FAG et VMP est certainement à évaluer. Depuis octobre 2018, plus de 100 procédures avec guidage par mini-ETO ont été réalisées dans le département, permettant d’apporter un certain nombre d’éléments de réflexion. Les limites techniques de la mini-ETO sont-elles gênantes dans le cathlab ? Si on prend l’exemple de la FAG, qui synthétise les besoins perprocédures de l’échographie, plusieurs étapes, toutes limitantes, sont à prendre en considération. • Sécurisation de la ponction transseptale. • Confirmation de la vacuité de l’auricule gauche (AG). • Mesure des dimensions de l’AG. • Aide au positionnement de la prothèse et validation des critères de compression avant largage. • Confirmation de l’absence de complications périprocédurale. La mini-ETO répond de façon satisfaisante à tous ces critères. Elle guide aisément la ponction transseptale, que celle-ci soit standard (« pleine fosse » comme pour une VMP), ou spécifique (typiquement postérieure et inférieure pour un FAG) (figure 2). En cas de CIA ou de FOP, les morphologies et mesures dédiées sont systématiquement obtenues (figure 3). L’auricule gauche est systématiquement visualisée, même en cas d’oreillette gauche très dilatée et l’absence ou la présence de thrombus confirmée (figure 4). Figure 2. Visualisation de la fosse ovale (A) et ponction spécifique inférieure (B) et postérieure (C, D). Figure 3. Procédure de fermeture de FOP (A, B) et de CIA (C, D). Figure 4. Auricules de type « manche à air (A) », « aile de poulet » (B) et multilobés (C, D). Les mesures à l’ostium de l’AG peuvent être réalisées comme avec une ETO classique. Néanmoins, de plus en plus de planning pré-procédures du massif auriculaire gauche sont réalisées avec un scanner injecté dont les mesures sont plus fiables et précises. Le positionnement de prothèse de FAG est simple et peut même autoriser l’absence d’injection de produit de contraste si besoin. Le degré de compression de la prothèse est facilement mesurable sur les 4 incidences généralement recommandées et l’existence de fuites paraprothétiques détectables de façon classique (figure 5). Figure 5. Procédure WATCHMAN FLX™, contrôle du positionnement et de la compression de la prothèse. Enfin, la recherche systématique de complication périprocédurale (épanchement péricardique, thrombus endocavitaire, etc.) est réalisée de façon naturelle avec la mini-ETO. En synthèse, la mini-ETO répond aux besoins interventionnels dans le cathlab pour des procédures de FOP, CIA et FAG (et VMP pour sécuriser la ponction transseptale). Dans notre expérience, il n’a jamais été nécessaire de convertir une procédure pour une ETO classique, la mini-ETO n’a jamais prolongé la procédure et nous n’avons pas eu de complications périprocédurales. Dans 95 % des cas, la qualité de l’imagerie a été jugée très satisfaisante ou satisfaisante. Il est clair que la mini-ETO n’a pas vocation à remplacer systématiquement l’ETO classique pour toutes les procédures interventionnelles. L’imagerie 3D notamment reste un atout fondamental, en cas de procédure MitraClip, de fermeture de fuite paravalvulaire ou de présentes ou futures procédures de remplacement valvulaire mitral percutanée par exemple. Quels bénéfices peut-on attendre de la mini-ETO dans le cathlab ? Typiquement une sédation légère (midazolam 1 mg, rarement rémifentanil à dose filée) est réalisée avec une anesthésie locale légère du fond de gorge (afin de maintenir la possibilité de déglutir chez les patients jeunes ; chez les patients âgés, une aspiration de la salive se fait à la demande). Spasmes et nausées à l’introduction de la mini- ETO disparaissent en quelques secondes et en cas de besoin un antiémétique est injecté (andonsétron [Zophren®] 4 mg). Deux procédures au total ont finalement été réalisées sous anesthésie générale du fait d’un inconfort ou d’une anxiété importante. Le patient étant parfaitement conscient, celui-ci peut, s’il le souhaite, devenir acteur de sa procédure et suivre sa réalisation sur l’écran d’échographie. Si le patient l’a demandé, la procédure peut aussi être réalisée sous hypnose (figure 6). Figure 6. Procédure réalisée sous hypnose. La mini-ETO apporte au final un confort significatif pour la très grande majorité des patients. Certains d’entre eux, par exemple, ont pu dans le passé avoir eu une ETO classique (bilan d’accident vasculaire cérébral, par exemple) ; 85 % recommanderaient alors la mini-ETO et 68 % feraient le choix de la mini-ETO vigile par rapport à une anesthésie générale. Les temps de procédures mesurés depuis la ponction cutanée jusqu’au retrait complet de l’introducteur ont été mesurés strictement identiques à ceux réalisés avec une ETO classique et, au final, la mini-ETO permet de diminuer le temps d’occupation de salle de 20 % au minimum du fait de la diminution du temps de préparation du patient (induction, intubation, etc.). Dans notre expérience, le nombre de procédures sur une matinée de vacation- type est passé de 4 à 6 depuis l’arrêt des anesthésies générales et l’utilisation systématique de la mini-ETO. D’autre part, près d’une heure de temps est aussi gagnée en postprocédure par diminution drastique (voire souvent non-utilisation) du recours à la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI). Enfin dans 60 % des cas, le médecin anesthésiste a pu rester joignable hors du cathlab. En synthèse, la mini-ETO diminue en toute sécurité la durée de la procédure ainsi que la durée de la surveillance postprocédure avec un confort significatif pour le patient et l’évitabilité quasi systématique du recours à une anesthésie générale. La mini-ETO permet d’augmenter de façon importante le nombre de procédures pour une même vacation. En revanche, l’usage de la mini-ETO ne diminue pas le nombre de médecins en salle (1 à 2 cardiologues interventionnels, 1 échographiste, 1 anesthésiste-réanimateur joignable). La présence d’un anesthésiste est aussi un choix assumé, pour un confort systématique du patient et pour une réactivité instantanée en cas d’éventuelle complication procédurale.