Nouveaux outils dans l’angioplastie des CTO

Roxwood Medical est une société américaine qui développe des solutions innovantes pour l’angioplastie coronaire et périphérique et notamment deux cathéters d’anchoring pour les angioplasties complexes. Parallèlement au développement d’un microcathéter appelé Micro™ 14 (figure 1) extrêmement performant tant en antérograde qu’en rétrograde, elle met à notre disposition deux dispositifs : CenterCross® (figure 2) et MultiCross® (figure 3). Les premiers live avec ces dispositifs ont été réalisés au CTO Summit à New York en février 2016. Avec plus de 5 000 patients traités aux États-Unis, ces trois nouveaux outils ont été approuvés par la Food and Drug Administration (FDA), sont marqués CE et sont aujourd’hui disponibles en France en distribution exclusive par Biotronik. Figure 1. Microcathéter MicroTM 14/MicroTM 14es. Figure 2. MultiCross. Figure 3. CenterCross. Les cathéters MultiCross® et CenterCross® proposent un échafaudage auto-expansif en nitinol temporaire rétractable qui améliore le contrôle et augmente le support afin de faciliter le franchissement de la lésion par les guides et/ou le microcathéter. La figure 4 montre parfaitement qu’en utilisant le CenterCross® ou le MultiCross®, on augmente significativement le support et la capacité de pénétration du guide. Figure 4. Force de pénétration du guide avec ancrage. Le CenterCross® dispose d’une lumière centrale permettant l’utilisation d’un microcathéter. Outre le gain de support, il permet de centraliser le guide et le microcathéter afin de favoriser le franchissement de l’occlusion au travers de la lumière, en évitant le passage sous-intimal. Le CenterCross® (figure 2) doit être positionné en amont de la lésion, en butée sur celle-ci ; on commence à tirer sur le levier jusqu’à superposition des deux marqueurs. Le dispositif a tendance à reculer, il faut alors aller le repousser en butée afin de finir la manœuvre et d’ouvrir totalement la structure en nitinol (figure 5). J’ai tendance à mettre en place le CenterCross® directement sur guide et microcathéter en m’aidant si besoin des deux pour le mettre en place. En scopie, lorsque le dispositif est fermé, on voit les deux marqueurs dont le plus large est distal ; lors de la mise en place, les marqueurs se croisent et s’inversent. Lorsque le dispositif est ouvert le marqueur en distalité est le plus petit (figure 6). Figure 5. Le dispositif CenterCross®. Figure 6. Le dispositif CenterCross® ouvert. Le retrait ne peut se faire que par trapping et nécessite d’utiliser une extension de guide (je préfère les extensions Asahi qui fonctionnent quel que soit le guide). Le MultiCross® (figure 3) propose le même principe d’un échafaudage auto-expansif temporaire rétractable, mais avec cette fois trois lumières, permettant l’utilisation simultanée de 3 guides 0,014’’. L’utilisation de plusieurs guides en même temps (technique du parallel wire) semble séduisante mais ne permet pas l’utilisation de microcathéter. Une des 3 lumières peut être utilisée pour faire des injections distales (figure 7). Figure 7. Le dispositif MultiCross®.  Il utilise les mêmes principes de pose et de retrait que le CenterCross® et nécessite donc également l’utilisation d’une extension de guide. Les indications de ces deux dispositifs sont réservées aux CTO afin d’optimiser le support. Le CenterCross® est ainsi facile d’indication et facile d’utilisation avec un microcathéter ; il est également intéressant en cas de mauvais support du cathéter guide. Actuellement, l’utilisation de certains petits ballons est en cours d’investigation : ils pouraient également être utilisés dans la lumière centrale (par exemple, le Pantera Pro 2,0 mm). Le MultiCross® permet l’utilisation de plusieurs guides et trouve son indication dans la technique du parallel wire, afin d’optimiser le succès de franchissement notamment pour des opérateurs souhaitant rester en voie antérograde. Conclusion Voici trois nouveaux dispositifs qui sont disponibles pour les occlusions chroniques complexes. Le MicroTM 14 est un excellent microcathéter de 155 cm de long performant tant en antérograde qu’en rétrograde. CenterCross® et MultiCross® sont des dispositifs augmentant le support qui trouvent leur indication dans les CTO antérogrades. Le premier requiert un microcathéter, le second non mais avec la possibilité d’utiliser plusieurs guides, voire de réaliser des injections distales. Je vous encourage à les tester, ils vous aideront à augmenter votre taux de succès, n’en doutez pas !     Cas clinique 1 CenterCross® ➜ Patient de 65 ans avec une occlusion chronique de la CD moyenne (photo 1.1). Intubation difficile de AL 0,75 et support médiocre avec un cathéter guide ayant tendance à reculer. Décision d’utiliser un CenterCross®, qui sera positionné en amont de la lésion à l’aide d’un ancrage dans la marginale du bord droit avec un guide BMW (Abbott Vascular) et un Micro™14 (photo 1.2). Grace à ce dernier, le support obtenu a permis de franchir la lésion avec un ASAHI Gaia Second et de mettre un stent avec l’obtention d’un bon résultat (photo 1.3).    Cas clinique 2 MultiCross® ➜ Patient de 72 ans présentant une occlusion de l’IVA moyenne (photo 1.1). Utilisation du MultiCross® (photo 1.2) qui permet de mettre un guide BMW dans la diagonale (lumière rouge) afin de majorer le support et de franchir aisément la lésion de l’IVA moyenne avec un guide PILOT 200 (Abbott Vascular) (lumière blanche) et d’obtenir un bon résultat après la pose d’un stent (photo 1.3).