Quel équipement pour traiter efficacement les CTO par voie antérograde ?

Technique On ne peut parler d’équipement sans revoir certains principes techniques qui doivent guider toute intervention coronarienne percutanée d’une CTO. Tout d’abord, l’approche artérielle double est invariable, sauf dans les rares cas où les collatérales proviennent exclusivement de facon ipsilatérale. Ainsi, pour l’opérateur ne pratiquant que l’antérograde, un cathéter diagnostique peut être utilisé comme guide dans la controlatérale. La combinaison fémorale-radiale ou radiale-radiale sera favorisée selon l’expérience et la préférence de l’opérateur. L’utilisation des microcathéters doit être favorisée. Finalement, les guides qui servent à traverser les CTO ne sont pas adaptés pour le travail subséquent dans la coronaire, comme le stenting ; ils doivent donc être échangés. Ainsi, la CTO nécessite invariablement des cathéters coaxiaux et des guides pour la voie controlatérale. L’important dans la désobstruction, c’est de voir où on va, pas d’où on vient. Il est donc inutile d’injecter du produit de contraste par le cathéter antérograde pour visualiser si le guide traverse en vraie lumière. Il sera beaucoup plus utile de faire cette injection par le cathéter controlatéral, et visualiser le lit d’aval. Voie antérograde : sélection des situations Le score J-CTO peut être utilisé pour déterminer les situations qui offrent la meilleure chance de succès par voie antérograde. Il accorde 1 point pour chacun des facteurs suivants : - calcification ; - angulation de plus de 45 degrés ; - longueur plus de 20 mm ; - aspect mousse du cap proximal ; - échec antérieur. Ainsi, les CTO avec un score de 0 à 1 sont des situations plus favorables pour des techniques simples antérogrades. Autrement, les patients avec des scores plus élevés devraient être confiés à des opérateurs expérimentés maîtrisant l’approche rétrograde et la dissection-réentrée. Selon l’algorithme hybride, les CTO les plus favorables pour une procédure par voie antérograde sont celles où le cap proximal n’est pas de localisation ambiguë, de moins de 20 mm et avec un lit d’aval peu infiltré. Équipement Quelques microcathéters doivent être à disposition de l’opérateur. Le FineCross™ (Terumo) est l’un des moins chers. Il est flexible et porte un marqueur à son extrémité. Il est donc facile de le positionner précisément sur le cap proximal. Le Corsair (Asahi) existe en deux longueurs : 130 et 150 cm. La version en 130 cm est suffisante pour l’approche antérograde, mais trop courte pour l’approche rétrograde. Ce cathéter offre l’avantage de pouvoir progresser plus facilement à travers le segment occlus à l’aide d’une combinaison de rotations horaires et antihoraires. Toutefois, les lésions très calcifiées peuvent offrir une résistance au bout polymérique du Corsair qui alors peut se détacher du corps du cathéter. Donc, en cas de résistance à l’avancement d’un Corsair, le cathéter Tornus 2,1 F (Asahi) sera plus adapté et sûr. Le Tornus 2,1 F est construit exclusivement de fils métalliques et sert à convertir une rotation en mouvement d’avancement. Ces cathéters peuvent être échangés à l’aide de la technique de trapping. Plutôt que d’utiliser un guide de 3 m, le microcathéter à échanger sera retiré dans le cathéter porteur, et un ballon avancé à côté du microcathéter sera gonflé pour emprisonner et figer le guide contre la paroi du cathéter porteur en distal. Ainsi, le microcathéter coaxial peut être retiré et un autre avancé à la place sans crainte que le fil guide ne se déplace. La technique de trapping nécessite, dans du 6 F, des ballonnets monorails dont la tige est très fine. Les ballons Sprinter® (Medtronic) ou Emerge™ (Boston Scientific) sont bien adaptés à cette tâche. Un diamètre de 2 mm est nécessaire dans du 6 F, et un diamètre de 2,5 mm dans du 7 F. Fils guides Un fil guide de travail de votre choix doit être utilisé au départ. Il est inséré dans le microcathéter, poussé contre la chape proximale de l’occlusion, et le cathéter est avancé subséquemment sur le guide. L’inventaire des guides nécessaires à la CTO peut être réduit aux quelques guides suivants. Fielder XT (Asahi). Ce guide polymérique est effilé à 0,009’’ et doit être le premier guide choisi pour tenter de franchir les occlusions non mousses. Il doit être avancé avec beaucoup de rotations, en faisant attention de ne pas le faire boucler. Il progressera ainsi dans la CTO. Pilot 200 (Abbott Vascular). Ce guide est très utile. Il est de force moyenne, non effilé et polymérique. Il avance très bien dans le segment occlus, et n’a pas tendance à sortir de la structure vasculaire et à causer des perforations. Au pire, il cheminera en sous-intimal. Confianza PRO 12 (Asahi). Ce guide de 12 g est parfait pour les situations non ambiguës et dans les cas où la CTO est très calcifiée. Ce guide ne doit être avancé que lorsque l’opérateur est convaincu du trajet de l’occlusion. Il permet aussi de réentrer à partir d’une position sous-intimale. Gaia 2 et 3 (Asahi). Ces guides sont aussi très efficaces par voie antérograde. Ils nécessitent une technique très différente de poussée-déflexion-rotation, enseignée par Asahi. Je ne vois pas la nécessité de garder d’autres guides. Il est plus avantageux pour les opérateurs de bien se familiariser avec le comportement de quelques guides. La procédure La technique antérograde la plus efficace est celle des guides séquentiels avec avancement du microcathéter. Parfois, il s’agira d’une escalade en force, mais parfois une rétrogradation en force. Par exemple, un cap très calcifié peut être ponctionné par un Confianza PRO 12. Après avancement du microcathéter de quelques mm, le guide sera échangé pour un Gaia ou un Pilot 200 pour terminer le travail. Plus fréquemment, l’escalade classique passe par le Fielder XT, qui avancera sur quelques mm ou parfois franchira entièrement la CTO. Sinon, après avancement du microcathéter, le Pilot 200 sera tenté pour franchir le restant de l’occlusion. Finalement, si ce dernier se retrouve en sousintimal, un Gaia 3, manipulé depuis le segment CTO ou un Confianza PRO angulé de facon appropriée vers la vraie lumière permettra de compléter le franchissement. Lorsque que l’occlusion semble franchie dans la bonne lumière avec le guide, une injection controlatérale permettra de confirmer la position du guide en vraie lumière. Le microcathéter est par la suite avancé, le guide CTO retiré et échangé en faveur d’un guide sécuritaire de travail. Pour plus d’information, je vous invite à lire l’article en référence, publié cette année, qui discute plus en détails les éléments exposés ici.      A : Injection double montrant une CTO de moins de 20 mm avec une chape non ambiguë, justifiant une approche antérograde. B : Ponction de la chape proximale avec un guide Confianza PRO 12 et après échec avec un Fielder XT. Ce guide est supporté par un microcathéter Corsair. C : injection double montrant le guide dans le segment CTO. D à I : À travers le Corsair, ce guide est échangé pour un Gaia 3 et poussé jusqu’à ce que le bout du guide fasse déflexion. Le bout du guide est retiré et tourné de 90 à 180 degrés et avancé de nouveau. Finalement, le guide pénètre le cap distal en vraie lumière vers la diagonale, avec une sensation de relâchement (pop !). J et K : Résultat final après échange du guide et stenting.