Stent actif de nouvelle génération à mailles ultrafines : SupraflexTM Cruz

▸ Des évolutions substancielles Initialement conçus pour prévenir le risque d’occlusion coronaire aiguë après angioplastie au ballonnet, les BMS ont évolué vers les endoprothèses dites « actives » (drug eluting stents ou DES) de première génération, délivrant dans la paroi au contact des mailles du stent une molécule antiproliférative afin de prévenir la resténose par prolifération néo-intimale réactionnelle. Malgré une efficacité sur la réduction de l’hyperplasie intimale (en comparaison des BMS), les DES de première génération ont présenté plusieurs limites : défaut de cicatrisation vasculaire, retard ou absence d’endothélialisation complète des mailles du stent, hypersensibilité réactionnelle liée à la présence permanente et résiduelle (après relargage de la molécule) induisant ainsi un risque accru de thrombose (très) tardive, voire production de néoathérosclérose(2). La deuxième génération de DES a été ainsi modifiée avec des mailles plus fines (< 100 μm), des polymères désormais biocompatibles, biodégradables ou sans polymère. Ces évolutions substantielles – concernant la finesse de la plateforme, une biocompatibilité accrue du polymère, et une meilleure maîtrise dans la cinétique de relargage de la molécule – ont démontré une réduction de l’inflammation vasculaire liée à l’implant, induisant une amélioration (accélération) de l’endothélialisation, tout en réduisant la prolifération néo-intimale et la thrombogénicité à long terme(3), en comparaison des DES de première génération. Dans cette course à l’accélération de l’endothélialisation (allant de pair, en raison de ses inconvénients, avec la réduction de la bithérapie antiagrégante), l’industrie soutenue par le cardiologue interventionnel conçoit des stents à mailles toujours plus fines : (≤ 100 μm DES de 1re génération, entre 80 et 100 μm DES de 2e génération et désormais ultrafines ≤ 70 μm). Cette recherche vers l’ultrafinesse est encouragée par les résultats d’études précliniques dans le modèle animal démontrant à 14 jours un taux d’endothélialisation de 95 %, de 88 % et seulement de 77 % pour des mailles respectivement de 81, 97, et 132 microns(4). Sur le modèle porcin in vivo, les études en optical coherence tomography (OCT) démontrent un taux d’endothélialisation meilleur et plus précoce concernant les mailles ultrafines (61 μm) par rapport aux mailles fines (81 μm) ou plus épaisses (100 μm) : respectivement 1,6 %, 6,6 % et 48,6 % de mailles non recouvertes à 7 jours). Sur le plan clinique, les études évaluant les DES à mailles ultrafines montrent des résultats encourageants. Dans les études BIOSTEMI et BIOFLOW(5) ayant inclus des patients tout venant (y compris des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST), on note une réduction significative du target lesion failure (TLF) à 2 ans, dans le groupe OrsiroTM (mailles 60 μm ; Biotronik) versus le groupe XienceTM (mailles 81 μm ; Abbott) : respectivement 7,5 % versus 11,9 % (p = 0,045). Une méta-analyse récente démonte la réduction significative du TLF concernant les DES à mailles ultrafines par rapport à ceux avec des mailles plus épaisses (figure 1)(6). ▸ Le stent SupraflexTM Cruz Caractéristiques Parmi cette nouvelle génération de DES ultrafins, la société Sahajanand Medical Technology (SMT) a conçu et développé le stent SupraflexTM, et sa dernière version le SupraflexTM Cruz. Cette endoprothèse (marquée CE depuis juillet 2019) est fabriquée à partir d’un alliage en acier inoxydable cobalt-chrome L 605, et libère du sirolimus à partir d’un polymère biodégradable. Ce polymère est un revêtement matriciel composé de polyL-lactide (PLLA), avec un mélange 50/50 de polyD (PDLGA) et de poly vinylpyrolidone (PVP) (figure 2). Ce revêtement polymérique a une épaisseur de 5 à 6 microns et se dégrade progressivement en 9 à 12 mois ; 80 % du sirolimus (dont la concentration est de 1,4 μg/mm2) est relargué sur une courte période de 48 jours, avec une rafale initiale de 30 jours. L’épaisseur de la maille est donc de 60 μm (quel que soit le diamètre du stent variant de 2 à 4,5 mm, la longueur variant quant à elle de 8 à 48 mm), ce qui en fait sa particularité par rapport aux stents de la même génération (figure 3). Le design du stent SupraflexTM se compose d’anneaux reliés par deux connecteurs S-link flexibles (de pic à pic). Le SupraflexTM Cruz se distingue de son prédécesseur par un double connecteur type Z-link (de vallée à vallée), améliorant sa flexibilité, sa « pushabilité » et sa conformabilité au vaisseau (figure 4, A et B). Études sur bancs d’essais Sa résistance à la progression dans les anatomies complexes est mesurée sur banc d’essai à 0,1 newton en moyenne. Son architecture à cellules dites « ouvertes » à double connecteur, facilite l’accès aux branches collatérales, ce qui est particulièrement important en cas d’angioplastie de bifurcation (figure 5, A et B). Le stent SupraflexTM présente également l’ouverture de cellule (mesurée en périmètre) la plus large, comme en attestent les résultats sur banc d’essai in vitro après inflation de ballons non compliants de taille croissante (2 à 4 mm de diamètre) (figure 6)(7). Le diamètre maximal théorique de la cellule est calculé sur la base du périmètre de celle-ci : à titre de comparaison, il est de 3,5 mm pour l’OrsiroTM et de 6,1 mm pour le SupraflexTM, à épaisseur de mailles identiques. Les autres caractéristiques bio-mécaniques (notamment le profil et le pourcentage de raccourcissement) sont rapportées dans le tableau(8). La rigidité du stent et sa résistance à la compression radiaire n’ont pas à ce jour fait l’objet de tests in vitro. Résultats cliniques Les études en OCT, dont l’étude SiBi(9), ont démontré à court terme (4 à 6 semaines) sur 25 patients (14 024 mailles étudiées), un taux d’endothélialisation (TE) de 91,3 % ± 5,5 %, avec une épaisseur d’hyperplasie intimale de 50 ± 30 μm. À plus long terme (6 mois), l’étude TAXCO(10) a comparé en 2 groupes le stent XienceTM (n = 16 patients, soit 6 882 mailles) au stent SupraflexTM Cruz (n = 21 patients, soit 9 968 mailles). Les résultats sont comparables avec un TE respectivement de 98,1 % ± 3,9 % versus 97,6 ± 3,5 %. FLEX(11) a été le premier registre observationnel multicentrique (9 centres indiens) à large échelle, à étudier une population de patients tout venant : 995 patients ont ainsi été inclus entre juillet 2013 et mai 2014. À 12 mois, le taux de MACE (major adverse cardiac events) était de 3,7 %. Le registre S-FLEX UK(12) a quant à lui inclus 469 patients, entre juillet 2015 et novembre 2016, et a montré un TLF (target lesion failure) de 2,4 % à 12 mois, et un taux de thrombose tardive (possible et/ou probable) de 0,8 %. Plus récemment les résultats finaux (à 3 ans) de l’étude TALENT(13) ont été publiés. Cette étude a randomisé 1 435 patients en 2 groupes (SupraflexTM, n = 720 vs XienceTM, n = 715 ; figure 7). À 3 ans, on note un taux de DOCE (device oriented composite end points) de 8,1 % dans le groupe S-FlexTM versus 9,4 % dans le groupe XienceTM. On ne note pas de différences entre les 2 groupes concernant le taux de décès, d’infarctus ou de TLR (target lesion revascularization). Enfin, avec un taux similaire et bas de thrombose (resp 1,1 % vs 1,4 % ; p = 0,640), le SupraFlexTM a atteint le critère fixé de non-infériorité, démontrant qu’il est au moins aussi efficace que le XienceTM dans une population de patients tout venant. Cas clinique 1 ➜ CTO antérograde de vraie lumière à vraie lumière de la circonflexe proximale d’un patient de 48 ans. ➜ JCTOscore1. ➜ Implantation d’un stent actif SupraflexTM Cruz (3 x 44 mm) sur la circonflexe proximale. ➜ Implantation d’un stent actif SupraflexTM Cruz (2,5 x 24 mm) au niveau de la marginale basse et d’un stent actif SupraflexTM Cruz (2,5 x 20 mm) au niveau de la 1re marginale. Technique TAP de la bifurcation avec facilité de refranchissement du guide dans la 1re marginale à travers le stent. Cas clinique 2 ➜ CTO de l’IVA moyenne en antérograde vraie lumière à vraie lumière chez un patient de 66 ans. ➜ J CTO score à 1. ➜ Implantation d’un stent actif SupraflexTM Cruz (3 x 48 mm) sur l’IVA moyenne. Bonne ouverture de maille sur cette lésion calcifiée et perméabilité des septales.