Utilisation du Rotablator® dans les occlusions coronaires chroniques

L’exploration coronarographique met en évidence une occlusion proximale de la CD (figure 1), bien reprise par la coronaire gauche ainsi qu’une lésion intermédiaire de l’IVA distale.  Devant la symptomatologie et les résultats des examens paracliniques, nous décidons de réaliser une angioplastie de cette lésion.  Nous utilisons deux voies d’abord, la première en fémorale droite 6 F et la seconde en fémorale gauche 4 F afin de pouvoir réaliser des doubles injections.  Une sonde JR4 6 F est intubée dans l’ostium de la coronaire droite (CD) et un guide hydrophile Whisper® (Abbott) franchit aisément la lésion (figure 2).    Figure 1. Occlusion proximale de la coronaire droite.  Figure 2. Franchissement de la lésion. La double injection nous confirme la bonne position du guide dans l’artère mais malheureusement aucun ballon ne franchit la lésion. Nous essayons alors de mettre en place un guide amenant plus de support, un Zinger Support ™ (Medtronic), qui ne franchit pas la lésion. L’utilisation d’un ballon d’ancrage ne nous aide pas et ne permet pas notamment le passage du ballon coaxial qui aurait permis de réaliser un échange de guide.    Avant d’envisager une tentative par voie rétrograde tout à fait licite chez cette patiente au vu des magnifiques collatérales gauche-droite, nous décidons d’utiliser un microcathéter Fine- Cross™ (Terumo) qui nous permet d’avancer de façon significative par rapport au ballon mais ne franchit pas totalement la lésion.  Nous profitons toutefois de cette progression pour mettre en place notre guide de Rotablator® (RotaWire™ Floppy, Boston Scientific), qui nous permet ensuite de réaliser un debulking (figure 3) avec une fraise de 1,25 mm.  Une prédilatation est ensuite réalisée puis nous posons deux stents actifs TAXUS® Liberté® (Boston Scientific) 2,5/32 mm puis 3,0/38 mm de façon jointive. Nous réalisons enfin une postdilatation avec des ballons non compliants DURA STAR® (Cordis) de même taille que les stents à haute pression nous permettant ainsi d’obtenir un bon résultat final (figure 4).    Figure 3. Debulking par Rotablator® avec une fraise de 1,25 mm.  Figure 4. Résultat final. Discussion  Les occlusions coronaires chroniques sont des lésions fréquentes mais leur prévalence dans la population est inconnue. En effet, beaucoup ne sont pas diagnostiquées car asymptomatiques et ces lésions ont le taux de succès le plus bas en cas d’angioplastie( 1,2).    Très souvent à l’origine d’une sanction chirurgicale, elles représentent toutefois dans certains centres jusqu’à 20 % des procédures(3). La décision d’angioplastie est fonction de la clinique, de l’existence d’une viabilité dans le territoire, du caractère isolé de la lésion, des chances de succès et bien sûr de l’expérience de l’opérateur (du matériel et des techniques notamment rétrograde).  Les progrès des techniques et des matériels font que la part des angioplasties de CTO augmente fortement et que ces dernières deviennent presque un défi quotidien auquel nous devons, parallèlement à l’amélioration du taux de succès en fin de procédure, garantir le succès à moyen et long terme.    Nous sommes depuis plusieurs années bien aidés par l’industrie qui met à notre disposition du matériel dédié, notamment des guides rigides (Miracle®, Confianza® et Cross it®), des guides hydrophiles (Whisper®, Pilot® et Choice®) mais aussi le matériel nous permettant la réalisation des procédures par voie rétrograde (ballons notamment coaxiaux avec un long shaft, microcathéters de 150 cm Corsair® et FineCross™ et cathéguide de 90 cm).  L’utilisation des stents et notamment des stents actifs a fortement diminué l’incidence des événements et notamment des resténoses(4-6).   Lʼangioplastie de ces lésions est difficile en raison des difficultés de franchissement des guides puis, après passage du guide, on peut être confronté aux difficultés de franchissement du ballon.   De multiples solutions techniques ont été développées.  Dans notre cas clinique, nous avons été confrontés à l’impossibilité de franchissement de la lésion par le plus petit ballon avec le meilleur profil à notre disposition. Cela correspond, après l’impossibilité de franchissement de la lésion par le guide, à la seconde cause la plus fréquente d’échec d’angioplastie de ce type de lésion. Les lésions fibrocalcifiées représentent 2 à 9 % des cas. Après avoir vérifié la qualité du support, le microcathéter Fine-Cross™ (Terumo) nous a permis d’orienter le passage du guide de Rotablator® puis l’athérectomie rotative nous a permis de régler cette difficulté sur cette artère très calcifiée, permettant ainsi après prédilatation, la pose de deux stents actifs.  Le Rotablator® est simple d’utilisation : il faut utiliser une fraise de petite taille, le plus souvent 1,25 mm. Il peut cependant se compliquer de dissection et dans de rares cas, de perforation coronaire. Les alternatives avant lʼutilisation du Rotablator® sont :  - augmenter le support par le changement de cathéter guide (Amplatz gauche remplacant la Judkins droite), par lʼintubation profonde voire par lʼutilisation de 2 cathéters guides lʼun dans lʼautre (5 F dans 6 F), avec notamment le matériel dédié fabriqué par la société Terumo ;  - utiliser un second guide dʼancrage, le plus souvent aidé par un ballon dʼancrage (petit ballon gonflé dans une collatérale en amont de la lésion) gonflé à faible pression.  Le laser n’est pas utilisé dans notre centre. Il peut parfois être utile mais est associé à un risque plus grand de complications(7).    Depuis peu, le Tornus® (Abbott Vascular) a obtenu le marquage CE. Il est déjà largement utilisé aux États- Unis et au Japon, il sʼagit dʼune vis sans fin avec un mouvement de rotation imprimé par lʼopérateur permettant dʼacheminer le ballon dʼangioplastie(8).    L’utilisation d’un second abord afin de réaliser des injections controlatérales est souvent pertinente afin de vérifier la bonne position du guide.   Conclusion Afin de pérenniser le résultat, il est impératif de limiter le facteur spastique par l’utilisation de dérivés nitrés intracoronaires, de choisir une taille de stent adaptée et de limiter la malapposition grâce a une postdilatation systématique avec des ballons non compliants de même diamètre que les stents.   L’utilisation de la postdilatation est d’autant plus judicieuse que les lésions sont souvent longues et nécessitent alors l’utilisation de plusieurs stents jointifs (figure 5)(9).   Un guidage par IVUS peut être utile pour le choix de la taille du stent et pour vérifier l’absence de malapposition.   L’utilisation de la FFR en fin de procédure peut s’avérer intéressante notamment si on n’a pas à disposition d’IVUS ni d’OCT. En effet, après le stenting, une FFR supérieure à 0,90 (figure 6) pourra présager d’une survenue d’événements minimale(10,11).    Figure 5. Différence entre un ballon non compliant (A) et un ballon compliant (B) à haute pression (d’après Romagnoli E et al.(9)).  Figure 6. Registre multicentrique post stent FFR (d’après Pijls N et al.(11)).