Une procédure de Rotablator® explosive

Observation Une patiente hypertendue, en excellent état général, est hospitalisée en octobre 2007 pour un angor instable avec des douleurs spontanées. À son arrivée à l’hôpital, la symptomatologie angineuse a disparu, l’ECG n’est pas modifié et la troponine est dans les limites de la normale. La coronarographie objective un réseau globalement très calcifié avec une sténose ostiale courte et serrée de l’interventriculaire antérieure et une sténose serrée au niveau de la bifurcation IVA/ diagonale (figure 1). Une angioplastie par athérectomie rotative est pratiquée en raison du caractère excentré et calcifié des lésions en utilisant une fraise de 1,75 mm (figure 2).   Figure 1. Sténose serrée et excentrée à l'ostium de l'interventriculaire antérieure (A). Sténose serrée de la bifurcation IVA/diagonale (B). Figure 2. Passage de la fraise 1,75 mm. Dès le premier passage de la fraise, une extravasation du produit de contraste survient, volumineuse, en rapport avec une large dissection située au début de l’IVA moyenne, juste après la naissance de la diagonale (figure 3). L’état hémodynamique s’aggrave très rapidement avec un tableau de tamponnade nécessitant une ponction péricardique immédiate. L’insufflation concomitante d’un ballonnet à basse pression (Terumo Ryujin, 3,0-15 mm) dans l’IVA moyenne entraîne une amélioration angiographique parallèle à la normalisation du tableau clinique et hémodynamique. Trois stents nus sont placés sur l’IVA depuis l’ostium jusqu’au segment moyen avec une réouverture de la diagonale à travers les mailles du stent (Terumo Ryujin, 2,0-15 mm). Le résultat final apparaît stable et satisfaisant sur le plan angiographique (figure 4). L’évolution clinique au cours de l’hospitalisation est favorable. L’élévation de la troponine est limitée (trois fois la normale) et l’échographie cardiaque réalisée au décours ne découvre pas de troubles de la cinétique segmentaire.   Figure 3. Volumineuse extravasation iodée avec dissection de l’IVA II. Figure 4. Résultat satisfaisant après angioplastie et stenting : la dissection est recollée. Les leçons à retenir L’athérectomie rotative demeure une arme majeure dans l’arsenal thérapeutique en salle d’hémodynamique. Elle est le plus souvent utilisée en bail-out (en cas d’échec de l’angioplastie avec non-franchissement de la lésion et/ou lésion résistante) mais, dans un certain nombre de cas comme au cours de cette observation, la technique sera choisie d’emblée en particulier quand les artères sont massivement calcifiées et/ou pour les lésions ostiales excentrées. Ce type de complication (dissection sévère avec extravasation) est exceptionnel, mais justifie de disposer à tout moment du matériel nécessaire pour la traiter (kit de ponction péricardique, etc.). La mise en place d’un stent couvert apparaissait bien sûr logique, mais l’anatomie défavorable a conduit à positionner des stents nus ce qui a permis, dans ce cas particulier, de colmater la dissection et de récupérer la diagonale en passant à travers les mailles du stent. Le calibre des vaisseaux – 3,5 mm pour l’ostium de l’IVA et 2,6 mm pour l’IVA moyenne – autorisait en théorie l’utilisation d’une fraise de 1,75 mm, mais la dissection a probablement été due une surdimension relative de la fraise entraînant le décrochage trop brutal de la calcification… Le ratio classique – utilisation d’une fraise dont le diamètre est égal aux deux tiers du calibre de l’artère – n’est probablement plus d’actualité et l’utilisation secondaire d’une endoprothèse permet en règle générale d’optimiser le résultat angiographique post-fraisage. Conclusion En matière de fraise d’athérectomie rotative, « smaller is better » !