Guides d’angioplastie : mieux les connaître pour mieux les choisir

Pour résumer, les qualités demandées à un guide sont essentiellement : • d’offrir un bon torque pour franchir la lésion et bien cheminer dans la distalité des artères ou en aval de tortuosités ; • d’offrir un bon « support » pour permettre l’utilisation des ballons et des stents. C’est la technologie du guide qui lui donne ses différentes propriétés. Conception du guide Un guide est composé de trois parties : l’âme, l’extrémité distale et son revêtement. L’âme L’âme est la partie centrale du guide – la colonne vertébrale – qui va déterminer une grande part de ses propriétés. Elle varie d’un guide à l’autre par ses constituants, son épaisseur et son effilement. Elle peut être conçue avec  des matériaux divers : acier inoxydable ou alliages divers, en particulier, nickel et titane. Son diamètre est une caractéristique importante : une âme de gros diamètre offrira un bon support graphique, le support étant défini comme l’épaisseur de l’âme (figure 1). Figure 1. L’épaisseur de l’âme définit le support. Dans sa partie distale, l’âme peut être travaillée de diverses façons, c’est son effilement qui peut être (figure 2) : – long, offrant plus de maniabilité et de flexibilité ; – court, offrant plus de support ; – parabolique, offrant plus de torque et un meilleur accès distal. Figure 2. Effilements long, court ou parabolique. L’extrémité distale ou le tip L’extrémité distale peut être conçue de deux façons : – soit, elle est une simple ex-tension de l’âme (Core to tip) et elle permet alors à l’extrémité d’être plus rigide et plus contractile ; – soit, elle est constituée d’un ruban préformable, pièce d’acier inoxydable plus souple et atraumatique Le revêtement L’extrémité du guide peut être revêtue (figure 3 A et B) : – de spires métalliques qui offrent un diamètre constant, une mise en forme faite et une bonne radio-opacité ; – de polymères qui offrent une bonne glisse au guide. Toutes les variations de longueur et d’association sont possibles entre ces deux types de revêtement. Figure 3. A : Revêtement terminal à spires. B : Revêtement terminal polymérique. Ébaucher une classification Ces différentes caractéristiques techniques peuvent varier d’un guide à l’autre, et la gamme des guides aujourd’hui disponibles étant très large, il devient difficile pour l’angioplasticien de s’y retrouver. Une classification assez grossière permet de classer les guides en trois grandes catégories : • « Intermediate », moyennement flexible avec un support moyen ; • « Floppy », très souple mais avec peu de support ; • « Extra support », bonne rigidité et bon support. Entre ces trois grandes catégories, tous les intermédiaires sont possibles de l’Extra Floppy très souple aux guides très rigides de désobstruction. Les indications Un guide « Intermediate » doit pouvoir être utilisé en première intention et pour la majorité des artères. Un « Floppy » sera préféré en cas d’artère très tortueuse. Enfin, un « Extra support » sera utilisé en cas d’artère tortueuse et en vue d’un stenting direct. Les complications liées au guide Le non-franchissement Elle est de loin la complication la plus fréquente. Elle impose pour un nouvel essai, le choix d’un autre guide ayant un meilleur torque, un meilleur push ou une plus grande flexibilité. La dissection Elle résulte le plus souvent du passage du guide sous la plaque. Le premier guide peut être laissé dans la fausse lumière le temps de guider le passage d’un deuxième guide dans le bon chenal. La perforation Elle est également une complication grave qui survient surtout avec les guides rigides et polymériques. MES CONSEILS - Avoir son guide de prédilection (le souvent un Intermediate) qui permet dans la plupart des cas de faire une angioplastie. - Ne pas être trop « têtu » et savoir changer de guide en cas d’échec de franchissement ou de mauvais support. Pour cela, il est important de bien connaître les caractéristiques des différents guides disponibles. - Anticiper lors du début de l’angioplastie et prévoir un guide avec un bon support, notamment en cas d’artère tortueuse ou calcifiée. - Disposer d’un guide « Zorro » qui sera le guide de la dernière chance. Mon armoire à guides - Pour tous les jours     • Guide standard type ChoICE® PT Extra Support (Boston Scientific)     • Extra support pour le stenting direct : Cruiser (Biotronik) ou le ES (Medtronic) - Pour les petites artères tortueuses     • HI-Torque Whisper® (Abbott) - Pour les refranchissements de mailles dans les bifurcations • Floppy Runthrought™ NS (Terumo) - Pour les mauvais jours, mon guide Zorro • PT Graphix (Boston Scientific).   Exemples de situations appelant des guides différents Lésion longue avec utilisation d’un guide Extra support d’emblée (Medtronic). Utilisation d’un PT Graphix pour franchissement d’une lésion complexe et d’un Extra support simultané pour la mise en place du stent (Boston Scientific ; Medtronic). Franchissement d’une artère très tortueuse avec Whisper® (Abbott). Après de multiples essais seuls le Runthrough™ NS (Terumo) franchit la lésion. Double courbure coronaire droite proximale et moyenne avant sténose de segment 3. Correction de la courbure à l’aide d’un guide Extra support (Medtronic).