AngioJet™ et ischémies artérielles aiguës et subaiguës des membres - Une nouvelle arme dans l’arsenal thérapeutique pour leur prise en charge

  Technologie AngioJet™ : concept et caractéristiques   Le système se compose d’une console et d’une gamme de set de thrombectomie adaptée à la localisation du thrombus et aux diamètres des vaisseaux concernés. Cette technologie propose deux types de traitement, une thrombectomie simple et une thrombectomie pharmacomécanique lorsque le thrombus est plus organisé. La thrombectomie pharmacomécanique est rendue possible grâce au mode Power Pulse™, permettant une lyse du caillot par l’injection intrathrombotique d’un fibrinolytique avant de réaliser la thrombectomie purement mécanique. Pour cela, une fois la recanalisation intrathrombotique effectuée, un premier passage de la sonde est réalisé afin d’infuser le fibrinolytique. Un délai d’action du fibrinolytique doit alors être respecté (20-30 min). La thrombolyse est suivie de plusieurs passages successifs du cathéter, cette fois-ci en mode thrombectomie mécanique afin d’éliminer le thrombus. La thrombectomie mécanique d’AngioJet™ repose sur l’effet Venturi, créé par les jets de solution saline à haute vitesse rétrodirigés dans le cathéter. En effet, ces jets vont être à l’origine d’une dépression au niveau des orifices situés au niveau de la partie distale du cathéter, permettant alors l’aspiration, la fragmentation et l’évacuation du thrombus dans une poche de récupération. Les principales contre-indications de l’utilisation de cette technique sont : • L’impossibilité d’utilisation de produit de contraste (allergie). • Une contre-indication à la fibrinolyse si utilisation du mode Power Pulse™. • L’échec de franchissement de la lésion au guide. L’utilisation du système requiert un plateau technique pourvu d’un amplificateur de brillance ainsi que la console AngioJet™ et le consommable associé. Les sondes sont compatibles avec des guides 0,035’’ ou 0,014’’ pour une utilisation coaxiale dans un introducteur de 6 F. Les risques éventuels sont l'hémolyse qui est particulièrement accentuée chez les patients déshydratés. Il est recommandé d'observer une hydratation péri-opératoire importante en prévention. Le risque de perforation est quant à lui quasi nul puisque le système est filoguidé.   Évolution de la prise en charge des lésions artérielles aiguës et subaiguës   Le traitement chirurgical des lésions occlusives artérielles aiguës et subaiguës était majoritairement réalisé par voie chirurgicale ouverte. La thrombectomie chirurgicale réalisée permettait une restauration immédiate du flux, de même que la revascularisation par pontage. Puis, les procédures endovasculaires comme la thromboaspiration percutanée ainsi que la fibrinolyse in situ – dont la restauration du flux n’est pas immédiate et expose au risque de saignement – ont complété l’arsenal thérapeutique. Le développement de dispositif de thrombectomie endovasculaire en chirurgie vasculaire est en pleine évolution. Plusieurs dispositifs sont actuellement disponibles sur le marché européen sans remboursement : • AngioJet™ (Boston Scientific), système de thrombectomie qui permet la thrombectomie pharmacomécanique en isovolumétrie.. • EKOS™ (Boston Scientific), système permettant une thrombolyse par ultrasons, très utilisé dans les embolies pulmonaires. • JETi (Vascupedia), système permettant la thrombectomie mécanique par hyperpression. • Indigo™ (Penumbra), système permettant une thrombectomie mécanique par effet Venturi. • Rotarex™ S et Aspirex™ S (BD Bard), système permettant une thrombectomie mécanique par effet rotatif ou aspiratif. L’effet mécanique est quant à lui similaire à celui des autres dispositifs bien que seul AngiojJet ™ soit isovolumétrique. Le traitement purement endovasculaire permet une prise en charge complémentaire des lésions athéromateuses résiduelles après restauration du flux et une récupération postopératoire plus rapide en l’absence de plaie chirurgicale.   Données de la littérature   Les données cliniques publiées, issues du registre multicentrique international PEARL, ont confirmé l’efficacité et la sécurité d’emploi du système de thrombectomie avec AngioJet™ dans le traitement des thrombus observés dans les cas suivants(1). • Ischémie aiguë des membres inférieurs (n = 283) : un taux de succès de procédure de 89 % est observé chez les patients traités exclusivement par thrombectomie pharmacomécanique avec AngioJet™. À 6 et 12 mois de suivi, les taux de survie sans amputation étaient respectivement de 85 % et 81 %. • Thrombose veineuse profonde (n = 329) : une réduction substantielle du thrombus a été constatée sur 96 % des patients avec une durée médiane de procédure comprise entre 1,4 heure (thrombectomie mécanique seule) et 2 heures (thrombectomie pharmacomécanique). L’absence de récidive de thrombose a été observée chez 94 % des patients à 3 mois, 87 % à 6 mois et 83 % à 12 mois. • Occlusion des accès AV (n = 72) : le succès de la procédure a été constaté dans 92 % des cas avec une durée moyenne de procédure de thrombectomie sans thrombolyse de 1,4 heure et 2,2 heures avec thrombolyse. Les taux de revascularisation et les durées de procédures observées au cours du registre PEARL confirment la performance du système de thrombectomie permettant une reperfusion rapide du membre. La technologie AngioJet™ permet également de réduire les doses d’agents thrombolytiques diminuant ainsi les risques d’hémorragie associés à la thrombolyse dirigée par cathéter. Les taux d’événements indésirables observés au cours du registre confirment le profil favorable de sécurité du système AngioJet™ (tableaux 1 et 2). Les recommandations cliniques actuelles préconisent l’utilisation de la thrombectomie mécanique après échec du traitement médicamenteux (traitement de 1re intention). AngioJet™ présente un intérêt majeur pour les patients présentant un thrombus artériel ou veineux compte tenu : – du caractère de gravité de l’ischémie aiguë de la jambe et du risque majeur d’amputation qu’elle implique ; – du caractère de gravité de la thrombose veineuse profonde pouvant conduire à une embolie pulmonaire ou à un syndrome post-thrombotique entraînant une dégradation marquée de l’état de santé et de la qualité de vie. Il existe également une étude pré-clinique in vitro comparant AngioJet™ au Rotarex™ dans le traitement d’une occlusion artérielle sur un « fantôme » d’axe fémoropoplité(2). Les deux dispositifs obtiennent des performances similaires avec un taux de recanalisation au premier passage supérieur pour le RotarexTM, au prix d'une augmentation du taux de perforation artérielle et du nombre de microemboles distaux. Une étude clinique récente monocentrique sur une série de 12 malades atteste de l’utilisation du système AngioJet™ de manière sûre et efficace dans les thromboses de jambages iliaque d’EVAR(3).   Cas clinique 1   Il s’agit d’un homme de 56 ans, artériopathe, fumeur ayant bénéficié d’une recanalisation fémoropoplitée gauche avec angioplastie active et d’un stenting pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) stade IIb. Il se présente aux urgences pour récidive de douleurs du membre inférieur gauche avec un tableau d’ischémie critique. Le bilan scanographie et l’échographie Doppler retrouvent une occlusion intrastent. Une prise en charge après hyper hydratation intraveineuse par ponction fémorale droite et cross over a permis le franchissement de la lésion au guide 0,035’’. Une thrombectomie utilisant le système AngioJet™ (Boston Scientific) avec Power Pulse™ intrastent et complément de stenting au nitinol sur une lésion proximale a permis de restaurer un flux satisfaisant. La sortie a été autorisée au deuxième jour postopératoire (figure 3).   Cas clinique 2   Il s’agit d’une femme de 69 ans, fumeuse de cannabis et de tabac. Elle avait précédemment été traitée pour son artériopathie avec un stenting couvert iliaque bilatéral en kissing balloon un an et demi auparavant. Elle se présente aux urgences pour des douleurs du membre inférieur droit avec un tableau d’ischémie critique sans troubles trophiques. Le bilan scanographique retrouve une occlusion intrastent de l’iliaque commune droite avec une perméabilité de l’iliaque interne et externe. Une prise en charge après hyper hydratation intraveineuse par ponction fémorale droite a permis le franchissement de la lésion au guide 0,035’’. Une thrombectomie avec Power Pulse™ intrastent complétée par un stenting couvert de la lésion a permis de restaurer un flux satisfaisant. La sortie a été autorisée au troisième jour postopératoire (figure 4).   Conclusion   Le système AngioJet™ (Boston Scientific) apparaît sûr et efficace. Il apporte une solution supplémentaire à l’arsenal thérapeutique dans la prise en charge des ischémies artérielle aiguës et subaiguës de membre. Il nécessite une formation accessible et aisée pour tout chirurgien endovasculaire. Il est à noter que ce type de système n’a pas encore de remboursement et que des solutions de financement doivent être envisagées.