Artérialisation percutanée du réseau veineux profond chez les patients atteints d'ischémie critique des membres inférieurs sans option thérapeutique

Bien que les possibilités de revascularisation se soient remarquablement améliorées au cours de ces dernières décennies grâce aux progrès des techniques endovasculaires, près de 20 % des patients atteints Le CLTI sont encore considérés inaptes à recevoir tout type de traitement traditionnel de revascularisation, car leur artériopathie est trop sévère et jugée irréversible(4). Les résultats de traitement des patients atteints de CLTI sans option thérapeutique sont mauvais : les taux d’amputation atteignent 46 % la première année. Ainsi, il devient urgent de mettre en place de nouvelles stratégies efficaces de traitement.   L’artérialisation des veines du pied   Elle constitue une technique alternative de revascularisation pour ces patients. Dans cette technique, on utilise le lit veineux sain comme conduit alternatif pour faire circuler le sang artériel jusqu’au pied. Décrite pour la première fois en 1912, cette technique a évolué au cours du temps avec les solutions chirurgicales, hybrides et percutanées actuelles(5-8). La technique chirurgicale a entraîné cependant plusieurs complications telles que des risques d’infection, des incisions profondes dans le but de créer une anastomose, des difficultés à lyser les valvules de la veine cible et à empêcher un phénomène d’hémodétournement (détournement du flux sanguin au détriment de la zone affectée) des branches veineuses du mollet et de la cheville(9). De plus, la plupart des études qui décrivaient des traitements percutanés ou hybrides étaient des expériences monocentriques menées sur un petit nombre de patients avec des approches hétérogènes, sans aucune confirmation de la reproductibilité de la technique par des pairs(10-16). L’artérialisation percutanée du réseau veineux profond est apparue ces dernières années comme une nouvelle technique prometteuse permettant de dépasser ces limites et de sauver les membres des patients atteints de CLTI sans option(17,18). L’idée ancienne et toujours fascinante de détourner le flux sanguin du système artériel malade vers le système veineux sain est désormais proposée dans un nouveau scénario totalement percutané, sans plaies chirurgicales, et réalisable de façon reproductible d’un centre ou d’un pays à l’autre.   Étapes de l’intervention   Avant de subir l’opération, les patients suivent une bithérapie antiplaquettaire. On détermine également la perméabilité, le diamètre et la tortuosité de leurs veines plantaires latérales par échographie Doppler. Sous guidage échographique, on accède à la veine plantaire via la surface plantaire à l’aide de la technique de Seldinger standard. On fait avancer un guide depuis la veine plantaire latérale jusqu’à la veine tibiale postérieure proximale, qui est adjacente à l’artère tibiale dont on se servira pour l’artérialisation dans la jambe. On accède ensuite à l’artère fémorale commune ipsilatérale à l’aide d’une technique antérograde. Les cathéters artériel et veineux sont introduits respectivement dans l’artère fémorale commune et dans la veine plantaire latérale. On les fait avancer jusqu’au point de croisement désiré, généralement entre l’artère tibiale postérieure proximale et une veine postérieure tibiale appariée. À l’aide d’un cathéter de réentrée, on déploie l’aiguille de réentrée depuis l’artère de façon à la faire passer dans l’anse maillée du cathéter veineux parallèlement positionné. Un guide est alors avancé puis externalisé par l’accès aux veines podales, ce qui crée un accès traversant de part en part. Le cathéter artériel est retiré et le point de jonction artérioveineux est dilaté à l’aide d’un ballon. On insère le valvulotome coaxial coupant en poussée et on le fait progresser dans la veine tibiale jusqu’au milieu du pied de façon à rendre incompétentes les valvules veineuses. Une fois la valvulotomie réussie, on réalise une dilatation au ballonnet de la veine tibiale jusqu’à la cheville pour éviter de comprimer l’endoprothèse vasculaire couverte qui y sera placée. Les endoprothèses vasculaires (stent) auto-expansibles sont déployées dans la veine cible depuis le bord proximal du calcanéus jusqu’au point de jonction. L’intervention s’achève avec le placement d’une endoprothèse vasculaire auto-expansible conique à travers le point de jonction artérioveineux et la confirmation angiographique de l’obtention d’un retour veineux adéquat du pied. La dilatation de la boucle veineuse podale s’effectue autant que nécessaire de façon à garantir une perfusion veineuse distale adéquate. Les patients se voient prescrire une bithérapie antiplaquettaire ou anticoagulante pour au minimum les 3 prochains mois suivant l’intervention.   • L’essai PROMISE I était une étude pilote prospective et multicentrique, menée sur un seul bras dans le but de vérifier la faisabilité, la sûreté et l’efficacité du système d’endoprothèse vasculaire LimFlow(17). Des 32 patients atteints de CLTI sans option thérapeutique, 31 ont été traités par le système LimFlow. Ainsi, au bout de 6 et 12 mois, on a obtenu respectivement des taux de survie sans amputation de 74 % et de 70 % respectivement. Selon l’évaluation du laboratoire central, au bout de 12 mois, 75 % des plaies étaient complètement guéries ou en voie de guérison/cicatrisation. Les auteurs ont conclu que l’artérialisation percutanée du réseau veineux profond constitue un traitement efficace Le CLTI sans alternative thérapeutique, avec un pourcentage élevé de patients guérissant de leurs plaies et survivant sans nécessiter d’amputation majeure au bout de 12 mois. PROMISE II était une étude prospective multicentrique sur 105 patients atteints d’ICMI sans option thérapeutique(18). L’utilisation du système LimFlow a été techniquement réussie chez 99 % des patients. Au bout de 6 mois, 66,1 % des patients ont survécu sans recourir à l’amputation et 76 % ont eu des membres sauvés. Les plaies de 25 % des patients ont complètement guéri et celles de 51 % d’entre eux étaient en voie de guérison. Aucun événement négatif imprévu en lien avec le dispositif n’a été rapporté. Les résultats étaient cohérents entre les différents sous-groupes, à l’exception de celui des patients atteints de maladie rénale chronique nécessitant une dialyse, dont le taux de survie sans amputation était plus bas et dont le taux de décès était plus élevé. Les auteurs en conclurent que l’artérialisation percutanée du réseau veineux profond est sûre et qu’elle peut être réalisée avec succès sur les patients atteints de CLTI qui n’ont pas de possibilités de traitement par chirurgie conventionnelle ou par revascularisation endovasculaire.   Considérations techniques   Il existe une différence fondamentale entre les interventions de revascularisation traditionnelles et l’artérialisation du réseau veineux. Une fois le pontage ou l’angioplastie réussie, le résultat fonctionnel de l’intervention apparaît de façon immédiate du point de vue clinique et angiographique : le rétablissement du flux sanguin distal apporte un soulagement soudain de l’ischémie. Le résultat est différent avec l’artérialisation du réseau veineux. À la fin de l’intervention, nous observons généralement un flux sanguin circulaire dans le pied qui n’atteint pas les tissus : cette « forteresse » veineuse est en fait verrouillée par une multitude de petites valvules veineuses. Dans certains cas, les symptômes du patient peuvent empirer. Le contrôle de la douleur constitue donc une part fondamentale des soins post-interventionnels. Kum et coll., dans leur étude pilote, ont observé une augmentation des niveaux de pression partielle d’oxygène transcutanée (TcPO2 )démarrant 2 à 4 semaines après traitement et atteignant plus de 40 mmHg seulement 6 à 8 semaines plus tard(19). Cela démontre l’existence d’un décalage temporel entre l’artérialisation du réseau veineux et l’effet physiologique. Clair et coll. ont affirmé que la gestion du processus de maturation permettant d’atteindre un maximum d’efficacité pour un minimum de complications ischémiques sera plus exigeante en cas d’artérialisation du réseau veineux que pour la reconstruction artérielle conventionnelle ouverte ou endovasculaire(17). Tous les auteurs s’accordent sur le fait que l’artérialisation du réseau veineux a besoin de temps pour irriguer les tissus, en attendant un processus de remodelage dépendant de la capacité d’adaptation biologique résiduelle du système vasculaire du patient. Ils s’entendent également sur le fait que nous devrions être capables de suivre, de guider et de promouvoir la technique.   Conclusion   L’artérialisation percutanée du réseau veineux profond est une nouvelle alternative prometteuse pour le traitement des patients atteints Le CLTI sans alternative thérapeutique. Il a été démontré que la technique était sûre, efficace dans la prévention d’une amputation et reproductible entre les différents centres et pays.   Le cas d’un homme de 74 ans   Atteint de leucémie myéloïde chronique, réceptif au traitement, s’est présenté dans notre centre avec des douleurs de décubitus et des souffrances au gros orteil (figure 1 A). La TcPO2 était de 5 mmHg. La radiographie de son pied a montré une calcification artérielle médiale sévère et diffuse (figure 2 A). L’étude angiographique préliminaire a mis en évidence un pied « désertique », sans aucune possibilité de chirurgie traditionnelle ou de revascularisation endovasculaire (figure 2 B). Figure 1. A : ulcère profond du gros orteil ne guérissant pas. B-C : cicatrisation complète de l'amputation transmétatarsienne. Figure 2. A : radiographie latérolatérale du pied droit montrant une calcification artérielle médiale sévère de l'artère dorsale du pied, de l'artère tibiale postérieure et des artères plantaires. B : angiographie préliminaire mettant en évidence un pied « désertique »   Le diagnostic Le CLTII sans option thérapeutique est clair et le patient a été soumis à une artérialisation percutanée du réseau veineux profond. Deux mois plus tard, une fois que la pression partielle d’oxygène transcutanée a atteint 48 mmHg, le patient a été soumis à une amputation transmétatarsienne. Trois mois plus tard, la plaie guérissait progressivement et l’étude angiographique a montré un remodelage complet du circuit artérialisé, avec une bonne perfusion tissulaire (figure 3). La guérison complète a été atteinte 6 mois après l’intervention. Cinq ans plus tard, le patient est toujours en vie et est asymptomatique (figure 1 B-C). Figure 3. Projections latérolatérales et antéropostérieures de l'angiographie à 5 mois. L'angiographie a été effectuée en injectant un agent de contraste à travers un cathéter à l'intérieur du stent couvert distal, évitant tout flux sanguin artériel. La veine plantaire latérale et la semelle veineuse plantaire forment un réseau bien développé de vaisseaux irrigant les tissus.