On est tous concernés ! The safety of inpatient health care

Contexte. Les événements adverses au cours d’une hospitalisation représentent une cause fréquente de préjudice pour les patients. L’étude HMPS (Harvard Medical Practice study) de 1991 a montré un taux d’effets indésirables de 3,7 %, dont 28 % étaient considérés comme dus à des négligences et 16 % avaient conduit à un décès ou à une incapacité permanente. Depuis cette époque, de nombreuses choses ont été mises en place comme la check-list au bloc opératoire. Néanmoins, l’évaluation précise de ces événements adverses reste peu connue et sans doute améliorable. De plus, l’introduction du dossier médical électronique a beaucoup modifié la gestion des données. Cette étude vise à réévaluer les choses en recherchant la fréquence et le type des préjudices faisant suite aux événements indésirables.   Méthodes. Études rétrospective menée sur 11 centres du Massachusetts (2 de moins de 100 lits ; 4 entre 100 et 200 lits ; 2 entre 200 et 500 lits et 3 de plus de 700 lits). Dans chaque hôpital, un choix au hasard d’un échantillon de dossiers était réalisé avec sur-représentation des hôpitaux les plus petits. Neuf infirmières réalisaient l'analyse des dossiers médicaux selon un protocole prédéterminé. Les événements adverses étaient définis comme une lésion physique non intentionnelle résultant du soin médical et qui nécessitait une surveillance supplémentaire, un traitement supplémentaire, une hospitalisation supplémentaire ou qui induisait le décès. Pour chaque admission, on pouvait identifier jusqu’à 8 événements adverses, ce qui a été atteint pour seulement 8 patients soit 0,28 % des cas. Chaque événement adverse était classé : réaction à une transfusion ; infection associée à un soin ; événement adverse médicamenteux ; événement associé à la naissance ou à la période périnatale ; associé à un geste chirurgical ou autre procédure ; chute lors d’un soin ou événement adverse lié à un pansement. Par la suite, 8 médecins contrôlaient les dossiers avec événement(s) adverse(s) afin de valider ou contester l’analyse. Puis les événements étaient classés selon le type et gradés selon leur sévérité (significatif, sérieux, menaçant le pronostic vital, fatal). Ils évaluaient par ailleurs si la lésion était évitable et quottaient le fait que l’événement était dû à un défaut de réalisation du soin ou de supervision. Enfin, 10 % de l’ensemble des événements adverses identifiés étaient sélectionnés de manière aléatoire et analysés par un deuxième médecin.   Résultats. Au total, on recensait 193 549 séjours au cours de l’étude, dont 2 809 étaient sélectionnés au hasard pour analyse. Les échantillons choisis étaient pondérés selon les centres et étaient représentatifs de l’ensemble des admissions dans les hôpitaux du Massachusetts durant la période de l’étude. Sur cet échantillon de 2 809 admissions, un événement adverse était identifié dans 23,6 % des cas. Finalement, 978 événements adverses étaient retenus après analyse, dont 222 (22,7 %) étaient jugés comme évitables. Parmi ceux-ci, 19,7 % étaient considérés comme sérieux (intervention supplémentaire associée ou récupération plus longue) et 3,3 % comme menaçant le pronostic vital et 0,5 % comme fatals. Dans l’ensemble, 523 admissions (18,6 %) impliquaient au moins un événement adverse qui était significatif (avec récupération rapide) ; 211 (7,5 %), un événement sérieux ; 34 (1,2 %) menaçant le pronostic vital ; 7 (0,2 %) fatals. Par ailleurs, 191 admissions (6,8 %) impliquaient un événement adverse ou plus, supposé évitable, et 29 admissions (1 %) au moins un événement adverse considéré évitable et identifié comme sérieux ou menaçant le pronostic vital ou fatal. L’étude détaille les tendances en fonction du type d’assurance publique ou privée et de la race des patients. Elle note également que la survenue d’événements indésirables était plus élevée chez les patients âgés et chez les hommes que chez les femmes. La durée de séjour était doublée chez les patients qui rencontraient un événement indésirable. Les événements indésirables dus à des médicaments représentaient 381 événements adverses (39 %) et étaient les plus fréquents suivis par des événements secondaires à des procédures chirurgicales ou autres types de procédures (297, 30,4 %). Venaient ensuite les événements indésirables liés aux soins des patients comme des chutes ou des soins de pansement (147, 15 %) et des infections liées aux soins (117, 11,9 %). Les événements liés à une procédure chirurgicale étaient plus fréquemment associés à une complication menaçant le pronostic vital et ceux liés à des infections dues aux soins aux événements fatals. Les événements liés aux soins des patients et ceux liés à l’utilisation de drogue étaient les plus évitables par rapport aux autres types d’événements adverses. Parmi les 11 hôpitaux, les taux d’événements adverses allaient de 15 à 47 %, les plus gros hôpitaux étant ceux porteurs des taux les plus élevés. Les taux d’événements évitables oscillaient entre 0,9 et 10,9 %.   Discussion. Les événements adverses liés aux soins restent fréquents et sont évitables dans environ un quart de cas. L’étude souligne que les méthodes d’identification de ces événements sont limitées et que la mise au point d’outils pratiques est indispensable. Les événements secondaires à une procédure chirurgicale et ceux liés à l’administration de drogues sont les plus fréquents. Leur signalement repose souvent sur une démarche des patients ou des soignants de manière volontaire et leur incorporation au dossier médical informatique n’est pas encore systématisée. Les outils numériques, et en particulier l’intelligence artificielle, feront possiblement évoluer les choses dans les années à venir. • N Engl J Med 2023 ; 388 : 142-53.