Anatomical feasibility of endobentall strategies for management of acute type A aortic dissection. En direct pour le futur… proche

Introduction. La dissection de type A est une pathologie extrêmement grave dont le taux de mortalité est très élevé en l’absence de traitement. En cas de traitement chirurgical, la mortalité reste importante, allant de 12 à 26 %, voire 45 % chez les plus de 80 ans. La prise en charge endovasculaire de l’aorte ascendante pour la pathologie anévrismale est désormais réalisable bien que limitée par des contraintes anatomiques. Il s’agit du concept d’« endo-Bentall ». Son extension aux dissections de type A reste du domaine de la recherche, ce qui est l’objet de cette étude qui s’intéresse à la faisabilité anatomique de cette technique.   Méthodes. Étude des images de l’ensemble des patients pris en charge pour dissection aiguë de type A dans 3 centres universitaires français entre 2016 et 2020. Étaient inclus les patients avec un diagnostic de dissection aortique de type A et réalisation d’un scanner adéquat (coupes < 1 mm). La zone 0 était divisée en quatre segments (0.1 : jusqu’à 1 cm en distalité de la jonction sinotubulaire ; 0.2 : aorte ascendante entre la zone 0.1 et la zone 0.3 ; 0.3 : 1 cm proximal par rapport à l’origine du TABC ; 0.4 à partir de l’origine du TABC). En plus il était défini une zone - 1 qui prenait en compte la zone allant de l’anneau aortique à la jonction sinotubulaire (zone - 1L : sinus gauche de Valsalva ; zone - 1R : sinus droit de Valsalva ; zone - 1 NC pour le sinus non coronaire). Les mesures anatomiques (distances et diamètres) étaient prises en compte au niveau des différentes zones en utilisant les outils de reconstruction 3D MPR et la ligne centrale. Les mesures étaient faites sur les grandes et petites courbures. Les longueurs et diamètres des coronaires, angle entre les deux coronaires, étaient notées. Les mesures de diamètre, périmètre et surface de l’anneau aortique étaient faites comme pour les TAVI. On distingue l’endo-Bentall fenêtré avec des fenestrations non connectées aux artères coronaires de l’endo-Bentall branché avec des branches connectées aux artères coronaires par des « bridging stents ». Les zones critiques sont l’anneau aortique, la jonction sinotubulaire et la zone d’étanchéité distale dans la vraie lumière de l’aorte ascendante. L’hypothèse était d’obtenir une zone d’étanchéité proximale supérieure à 1 cm par rapport à la porte d’entrée. L’endo-Bentall fenêtré était destiné aux patients avec une porte d’entrée en zone 0.2 ou plus distale alors que l’endo-Bentall branché était réalisé pour une porte d’entrée localisée au niveau de la racine aortique (zone - 1 et zone 0.1). L’anatomie du patient était considérée comme éligible pour un endo-Bentall fenêtré si la racine aortique pouvait être accommodée par la valve Edwards (Edwards Sapiens valve 3) ou la Corvalve (Medtronic Corevalve Evolut PRO) suivant les IFU, c’est-à-dire avec une hauteur entre l’anneau aortique et l’origine de la coronaire de plus de 10 mm. De plus, l’endo-Bentall branché nécessitait une longueur de tronc commun de plus de 5 mm. Divers modules sont implantés : une endoprothèse branchée ou fenêtrée, un TAVI, plus ou moins des « bridging stents » pour les coronaires.   Résultats. Au total, 250 scanners ont été étudiés, 134 exclus et 116 inclus finalement pour l’analyse. La porte d’entrée de la dissection était localisée au niveau de l’aorte ascendante dans 86 % des cas. Parmi ceux-ci, 31 % avaient une porte d’entrée en zone 0.1 et 9 % au niveau de la racine aortique (zone - 1). On notait une dissection rétrograde (porte d’entrée en aval du TABC) dans 5 % des cas. On considère que 63,7 % des patients étaient éligibles à une procédure de type endo-Bentall (41,3 % fenêtrés et 22,4 % branchés). Ainsi, 84,5 % des patients étaient éligibles à la valve Edwards et 80 % à la valve Medtronic.   Discussion. Au total, cette étude montre que la faisabilité anatomique de l’endo-Bentall serait vérifiée dans presque 64 % des cas en se basant sur l’étude des scanners. Les limitations classiques sont un anneau aortique trop dilaté (ici plus de 80 % des patients pouvaient recevoir un TAVI en utilisant les tailles les plus importantes) et l’autre limitation vient des coronaires avec la hauteur de la coronaire et la longueur du tronc commun. L’incorporation de la valve aortique dans la réparation permet d’étendre notablement l’indication du traitement des dissections de l’aorte ascendante par rapport à l’endoprothèse seule dans l’aorte ascendante. L’endo-Bentall permet en effet une fixation plus proximale et plus stable sur l’anneau aortique. Technique débutante mais à laquelle il faut se familiariser sinon comme interventionnel du moins comme praticien pouvant être amené à gérer des patients éligibles. • Ann Surg 2024, publication avancée en ligne : DOI:10.1097/SLA.0000000000006548.