Une histoire de rayons…

Les complications de la radiothérapie apparaissent dans les années qui suivent avec un larynx devenant non fonctionnel conduisant à la réalisation d’une trachéostomie définitive, associée à une gastrostomie d’alimentation. En décembre 2023, il présente un épisode d’hématémèse conséquent, en lien avec une fistule de la carotide primitive gauche et du larynx (figure 1). Figure 1. Hématémèse en lien avec une fistule de la carotide primitive gauche et du larynx.   Cet épisode est alors pris en charge par l’équipe de neuroradiologie avec mise en place d’un stent couvert acier sur ballon (figure 2). Les suites sont alors simples. Figure 2. Épisode d'hématémèse conséquent (A) pris en charge par la mise en place d'un stent couvert acier sur ballon (B).   En mars 2024, le patient présente un nouvel épisode de saignement d’origine carotidienne, avec cette fois-ci un aspect d’hyperplasie au sein du stent acier couvert précèdent (figure 3), sans saignement évident lors de l’artériographie. Figure 3. Artériographie (A) présentant un aspect d'hyperplasie au sein du stent acier couvert, sans saignement évident (B).   Un réalignement de stent a alors été réalisé avec la mise en place d’un stent carotidien auto-expansible (figure 4). Figure 4. Mise en place d'un stent carotidien auto-expansible.   Depuis avril 2024, le patient a présenté deux autres épisodes de saignement stabilisé par packing par l’équipe d’ORL.   RÉPONSE   Après discussion multidisciplinaire, une prise en charge radicale a été proposée avec comme projet une résection de la carotide primitive gauche avec reconstruction par pontage associée à une laryngectomie totale et un recours à un lambeau de grand pectoral. Devant le haut risque de sepsis de matériel chez ce patient déjà opéré des varices, nous avons opté par une reconstruction en patch de péricarde tubulisé. L’allogreffe artérielle cryocongelée aurait été une excellente alternative, mais du fait de considérations logistiques nous n’en avions pas de disponible au sein du centre d’oncologie où l’intervention a été réalisée. Après un abord laborieux en terrain radique un pontage carotido-carotidien a pu être réalisé (figure 1, la flèche noire montrant la communication avec le larynx). L’ensemble de la carotide primitive et des stents ont été enlevés. Figure 1. Pontage carotido-carotidien. La flèche noire montre la communication avec le larynx.   Un test au bleu de méthylène peropératoire n’a pas mis en évidence de fistule trachéale active. Il a alors été décidé de ne pas réaliser la laryngectomie dans ce contexte, mais uniquement un ambeau de grand pectoral avant d’isoler le pontage du reste des structures. Les suites opératoires ont été simples avec l’absence d’événement neurologique central ou périphérique à déplorer. Une antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée aux germes retrouvés sur les stents a été mise en place pour 6 semaines. Malgré le terrain radique, aucun trouble de cicatrisation n’a été déploré. Le scanner postoperatoire retrouve une bonne perméabilité de pontage sans anormale anastomotique ni collection périprothétique. Figure 2.