CAS CLINIQUE - Deux pour le prix d’un… REPONSE

  Proposition de prise en charge Nous avons réalisé une prise en charge en deux temps. L’urgence étant bien évidement l’anévrysme abdominal, nous avons procédé à une mise à plat standard par laparotomie médiane et reconstruction aorto-biliaque. Un clampage suprarénal en zone non calcifiée a été nécessaire. Nous avons, dans le même temps, anticipé l’exclusion endovasculaire de l’anévrysme thoracique en débranchant le TC et l’AMS par la réalisation de pontage rétrograde depuis notre prothèse sous-rénale, afin de créer un collet distal. Les suites opératoires ont été simples avec l’absence de complications particulières, notamment rénales. Le patient a pu regagner son domicile au 7e jour postopératoire sans encombre. Nous avons réalisé l’exclusion endovasculaire de son anévrysme thoracique par TEVAR 2 mois plus tard sans complication particulière (figure 2), notamment à type d’ischémie médullaire. Le patient a pu regagner son domicile le lendemain. Le scanner de contrôle postopératoire retrouve une complète exclusion de l’anévrysme thoracique avec une rétraction de 5 mm et l’absence d’anomalie sur le montage abdominal. Figure 2.   Conclusion Nous avons ainsi réalisé une prise en charge hybride de cette double localisation anévrysmale avec un premier temps permettant une simplification du second. Une EVAR aurait probablement anatomiquement pu être envisagée pour traiter l’AAA symptomatique, mais sa présence aurait pu complexifier la réalisation d’une FEVAR au-dessus. Nous n’aurions probablement pas eu le temps d’attendre un modèle sur mesure de FEVAR vu le caractère symptomatique de cet AAA. Enfin, un modèle off the shelf type TBRANCH n’aurait pas été évident à mettre en place du fait des accès iliaques, de l’angulation du TC et de l’AMS, et du collet distal que compose l’aorte viscérale qui aurait pu rendre difficile le positionnement des branches rénales. D’autre part, cette stratégie en deux temps a probablement contribué à limiter le risque de paraplégie en réalisant un sacrifice progressif des différentes artères perfusant la moelle, ce qui ne peut être le cas lors d’une couverture complète endovasculaire ou lors d’un remplacement chirurgical thoraco-abdominal complet à fortiori avec des calcifications aortiques diffuses. Figure 3.