L’étude randomisée contrôlée EMINENT - La supériorité du stent actif Eluvia™ par rapport au stent nu pour les lésions fémoropoplitées

Tout d’abord après déflation du ballon d’angioplastie, on peut noter un rappel élastique de la paroi qui au bout de quelques minutes va limiter le gain de l’angioplastie. Dans un 2e temps, l’agression artérielle provoque une prolifération et une migration des cellules musculaires lisses de la média vers l’intima puis vers la lumière. Cette hyperplasie intimale est une forme de cicatrisation de l’artère après agression et son intensité varie grandement selon les patients. Le dernier mécanisme expliquant la resténose est un remodelage constrictif fibreux survenant dans les mois suivant l’angioplastie. Il est important de noter que le risque de resténose au niveau du segment fémoropoplité se situe entre 6 et 18 mois après la procédure. C’est donc pendant cette période que la surveillance doit être d’autant plus accrue(2). Ces dispositifs ont en commun une plateforme (stent ou ballon), un produit actif (paclitaxel ou limus) et, dans certains cas, un polymère permettant de fixer et ou de contrôler le relargage du produit actif. Parmi ces dispositifs, le stent actif Eluvia™ (Boston Scientific) a été développé à partir d’une plateforme nitinol de type Innova™ et est délivré à partir d’un cathéter tri-axial compatible 6 F. Ce polymère est constitué d’une double couche : la première couche va permettre l’adhésion au stent d’une couche active qui, elle, va contrôler la délivrance du produit actif, ce qui est très important. Les concentrations de paclitaxel sont particulièrement basses pour le stent Eluvia™ (0,167 μg/mm2). Les premières évaluations chez l’homme d’Eluvia™ ont été publiées dans l’étude MAJESTIC(4). En 2018, K. Katsanos et al. publiaient une métaanalyse qui émettait des doutes sur la sécurité de l’utilisation des dispositifs à élution de paclitaxel au niveau fémoropoplité(5). Depuis, de nombreuses études ont été publiées afin d’étudier ce risque. Par exemple en 2019, une réactualisation à 2 ans de la métaanalyse de Katsanos portant sur l’analyse spécifique des stents actifs, n’a pas retrouvé de signal de mortalité, ce qui démontrait la fragilité de ce signal(6). Différentes études de cohorte nationale menée à la fois aux États-Unis et en Allemagne n’ont pas retrouvé de signal de mortalité chez les patients traités par des dispositifs à élution de paclitaxel(7-9). L’étude VOYAGER PAD n’a pas trouvé de différence significative en termes de mortalité entre les groupes avec et sans dispositif actif(10). Plus récemment, J. Nordanstig et son équipe a publié les résultats d’une analyse intermédiaire de l’étude SWEDEPAD et n’a pas retrouvé de différence significative en termes de survie entre les groupes avec ou sans dispositif actif pour le traitement du segment fémoropoplité(11). En revanche, il est nécessaire de mieux évaluer l’efficacité des dispositifs actifs notamment par rapport aux dispositifs utilisés dans notre pratique quotidienne tels que les stents nus ou les stent couverts… En effet, s’il existe de nombreuses publications relatant l’efficacité des ballons actifs et du stent actif Zilver® PTX® (Cook Medical), il faut remarquer que le bras contrôle était relativement faible, puisqu’il s’agissait dans la majorité des cas, de l’angioplastie au ballonnet(12,13). Il est vrai que l’étude ZILVER PTX compare dans un deuxième bras de randomisation, le stent Zilver® PTX® au stent nu. Mais il s’agit d’une 2e randomisation, or, il est impossible de conclure à partir d’un 2e bras de randomisation. En 2018, W. A. Gray et al. ont publié les résultats de l’étude IMPERIAL comparant dans une étude de non-infériorité les stents actifs Eluvia™ et Zilver® PTX® pour le traitement du segment fémoropoplité(14). En 2019, l’étude de supériorité BATTLE comparant le Zilver® PTX® au stent nu Misago® (Terumo) pour le traitement du segment fémoropoplité a rapporté l’absence de supériorité du stent Zilver® PTX®par rapport au stent nu(15). L’étude EMINENT C’est une étude prospective randomisée contrôlée de supériorité avec une randomisation 2:1 devant inclure 775 patients dans 58 centres et 10 pays en Europe (tableau). Le bras expérimental est celui du stent actif Eluvia™ qui est comparé au bras contrôle composé de stents nus couramment utilisés sur le marché européen (encadré). Le critère principal était la perméabilité primaire à 1 an Les principaux critères d’inclusion de l’étude EMINENT étaient les patients présentant une claudication intermittente serrée ou des douleurs de décubitus (Rutherford 2, 3 et 4), des lésions natives et significatives (> 70 %) du segment fémoropoplité jusqu’en P1, des vaisseaux avec un diamètre compris entre 4 et 6 mm et une longueur totale de lésion comprise entre 30 et 210 mm. Les patients sous dialyse, aux antécédents de pontage fémoropoplité, de stenting ou de traitement par ballon actif (dans les 12 mois précédant l’inclusion) au niveau du membre inférieur ipsilatéral étaient exclus de l’étude. À noter que l’utilisation d’athérectomie, de laser ou d’autres outils de debulking n’était pas autorisée au cours de la procédure index. Les 775 patients étaient inclus et randomisés : 508 dans le groupe Eluvia™ et 267 dans le groupe stent nu. On notait un âge moyen de 68 ans, un taux de diabétiques proche de 32 % dans les deux groupes. Concernant le type de lésion traitée, dans près de 40 % des cas, des occlusions étaient recanalisées. La longueur moyenne de la lésion traitée était comprise entre 72 et 75 mm. La longueur moyenne de la lésion stentée était comprise entre 105 et 109 mm. Les lésions modérément ou sévèrement calcifiées représentaient près de 50 % des lésions traitées. Ces données ont été confirmées par une analyse de la courbe de survie (analyse Kaplan Meier) montrant également une différence significative en faveur du groupe Eluvia™ en termes de perméabilité primaire à 1 an (figure 3). L’analyse des événements indésirables majeurs Elle n’a pas montré pas de différence entre les deux groupes. En particulier, il n’y avait pas de différence de mortalité entre les deux groupes. Concernant les causes de décès (vasculaires, cardiaques, non cardiovasculaires), il n’existait pas de différence entre les deux groupes. Dans le groupe Eluvia™, 5 décès ont été observés : 2 causés par des néoplasies préexistantes, 2 dûs à une infection et un décès causé par un traumatisme. Concernant la sécurité au niveau du segment traité, la présence de halo était recherchée. Ces halos ont été notamment décrits dans les suites du traitement de lésions fémoropoplitées longues par le stent Eluvia™(16). Il est intéressant également de noter que l’analyse du groupe Eluvia™ selon la présence ou non d’un halo, n’a pas montré de différence en termes de réinterventions au niveau de la lésion cible à 1 an. Enfin, l’analyse du critère secondaire du maintien primaire de l’amélioration clinique a montré une amélioration significative dans le groupe Eluvia™ versus le groupe stent nu (83 % vs 76,6 % ; p = 0,045) (figure 4). On a noté également une différence significative, toujours en faveur du groupe Eluvia™, en termes de maintien primaire de l’amélioration clinique. D’autre part, il n’existait pas de différence entre les deux groupes en termes d’événements majeurs indésirables, de mortalité et de la survenue de halo au niveau de la lésion traitée après 1 an de suivi. Conclusion • Le stent Eluvia™ montre pour la première fois la supériorité d’un stent actif par rapport au stent nu en termes de perméabilité à 1 an. • Si l’on considère à la fois les études EMINENT et IMPERIAL, le stent Eluvia™ doit être considéré comme le stent de choix pour le traitement des lésions intermédiaires du segment fémoropoplité.