Lithotripsie intravasculaire Shockwave - La préparation idéale des lésions massivement calcifiées ?

Il est bien démontré que les LOMC sont un facteur indépendamment associé aux resténoses postangioplasties(1,2). La préparation du vaisseau est donc fondamentale avant l’application d’un ballon actif(3) ou le déploiement d’un stent(4) puisqu’une mauvaise préparation est associée à de moins bons résultats(3-6). Récemment, la lithotripsie intravasculaire (intravascular lithotripsy, IVL) par Shockwave (Santa Clara, Californie, États-Unis) émerge comme une innovation de rupture dans la préparation vasculaire des LOMC.   Outils actuels de préparation des lésions calcifiées   L’angioplastie prolongée au ballonnet constitue l’outil de préparation artérielle le plus habituel(5,6). Une préparation vasculaire par angioplastie de 180 secondes versus 30 secondes améliore les résultats immédiats de l’angioplastie sous-inguinale en diminuant significativement le taux de dissections (majeures et mineures) et de gestes complémentaires (stent, redilatation, sur-dilatation)(6). K. Horie et al. ont montré que chaque minute supplémentaire d’angioplastie était indépendamment associée à une diminution des dissections sévères(5). Les ballons spécifiques de préparation (ballons à haute pression, scarifiants ou à athérotomes) créent une fracture ou un barotraumatisme au niveau de la plaque(7). Ils sont efficaces pour ouvrir la lumière mais à risque de dissection sévère compte tenu des mécanismes utilisés. Les systèmes de debulking (athérectomie et laser) résèquent partiellement la plaque mais présentent des complications propres en lien avec la nécessité d’une friction active contre la lésion (macroembolies distales, slow flow par microembolies et perforations)(8). Ils n’ont jamais démontré leur efficacité dans le cadre d’une étude randomisée(9,10).   Le concept de lithotripsie intravasculaire   L’IVL Shockwave dérive de la lithotripsie urologique. Il s’agit de ballonnets à basse pression munis d’émetteurs d’ondes sonores. Une fois le ballonnet gonflé à 4 atmosphères en regard de la lésion, les ondes sonores vont créer des microfractures dans le calcium intimal et médial(8) pour permettre la ré-expansion du vaisseau (figure 1). Un calibrage complémentaire prolongé par un ballonnet standard dimensionné à la taille de la lésion est parfois nécessaire pour obtenir une préparation optimale. Le cathéter M5+ est le plus adapté aux vaisseaux fémoropoplités (figure 2). Il s’agit d’un système sur guide 0,014’’ avec cathéter porteur de 135 cm. Le système est disponible en diamètres de 3,5 à 8 mm et en longueur unique de 60 mm. Toutes les références passent par un introducteur 6 F, sauf le 8 mm qui nécessite un 7 F. Chaque cathéter permet de délivrer 300 impulsions de lithotripsie au total, par série de 30 impulsions à un rythme de deux impulsions par seconde (contre une impulsion par seconde dans la précédente version M5). La cathéter S4 est lui plus adapté aux lésions jambières avec des diamètres de 2,5 à 4 mm et une longueur de 40 mm. Il s’agit également d’un système sur guide 0,014’’ avec cathéter porteur de 135 cm mais le profil est en 5 F. Lors de l’utilisation de l’IVL Shockwave, il est recommandé de surdimensionner (oversizing) le ballon de 10 % en diamètre en comparaison au vaisseau cible pour permettre une meilleure apposition du ballon et une meilleure transmission des ondes sonores. Il faut également utiliser une stratégie d’overlap : entre les zones de lithotripsie, elle consiste à gonfler le ballonnet au niveau de zones légèrement décalées pour permettre de mieux couvrir la zone et éviter le geographic miss.   L’étude randomisée DISRUPT PAD III   Il existe maintenant de nombreuses publications mono ou multicentriques rétrospectives affirmant l’efficacité et la sécurité de la lithotripsie intravasculaire Shockwave. Les données les plus démonstratives sont celles de l’étude prospective randomisée DISRUPT PAD III(11). Cette étude incluait des patients claudicants ou douloureux au repos, avec une sténose de l’axe fémoropoplité > 70 %, sur une lésion cible de moins de 180 mm (100 mm en cas d’occlusion) et des calcifications modérées à sévères suivant des critères prédéfinis(12). Après franchissement de la lésion, les patients étaient randomisés 1:1 entre la lithotripsie intravasculaire Shockwave et l’angioplastie classique au ballonnet. Après préparation efficace du vaisseau, ils recevaient un ballon actif. Le critère de jugement principal d’efficacité était le succès technique, défini par une sténose résiduelle ≤ 30 % sans dissection limitant le flux (type D) après utilisation du système de préparation déterminé par la randomisation mais avant utilisation du ballon actif ou d’un stenting provisionnel. Au total, 306 patients étaient randomisés entre l’IVL Shockwave (n = 153) et l’angioplastie classique au ballonnet (n = 153). Le succès technique était supérieur avec l’IVL Shockwave (65,8 % vs 50,4 % ; p = 0,01). Le taux de dissection limitant le flux était plus élevé dans le groupe angioplastie classique (6,8 % vs 1,4 % ; p = 0,03). Les taux de postdilatation (5,2 % vs 17,0 % ; p = 0,001) et de stenting (4,6 % vs 18,3 % ; p < 0,001) étaient aussi plus élevés dans ce groupe. À 30 jours, les taux d’événements indésirables graves et de revascularisation de la lésion cible ne différaient pas entre les groupes. L’analyse en sous-groupe faisait apparaître que la supériorité du Shockwave en tant qu’outil de préparation était constante quel que soit le sous-groupe analysé (comorbidité, type et localisation des lésions, ischémie critique). Les résultats à 2 ans ont également été publiés récemment et confirment les résultats précoces(13). Il est intéressant de noter que contrairement à l’athérectomie, la littérature ne fait quasiment pas état de complications à type de macroembolie distale ni de microembolies avec slow flow.   La lithotripsie vasculaire Shockwave dans la pratique   Les plugs calcifiés de la fémorale commune et de la poplitée constituent probablement les indications les plus pertinentes actuellement car il s’agit de lésions courtes, à très haute charge calcique, et chez qui l’angioplastie classique est généralement décevante. D’une manière générale, l’utilisation du Shockwave dans les no stent zones est idéale (figures 3 et 4) car on peut espérer limiter le risque dissection et de mise en place de stent tout en ouvrant la barrière calcique pour permettre la pénétration de produit actif déposé via un ballon actif. Si un stenting est envisagé, l’obtention d’une bonne préparation est également importante, notamment lors de l’utilisation de stents spécifiques comme le Supera™ (Abbott), fréquemment utilisé dans les lésions calcifiées du fait de sa résistance à l’écrasement (figures 5 et 6).   Conclusion L’IVL Shockwave constitue un outil intuitif, efficace et sûr de préparation des LOMC. Les données de l’étude randomisée DISRUPT PAD III ont permis d’affirmer son efficacité en comparaison à l’angioplastie classique. Les indications préférentielles sont les plugs calcifiés de l’axe fémoropoplité avec une moindre nécessité de mise en place d’un stent. Toutefois, si un stenting est finalement nécessaire, une préparation avec l’IVL Shockwave permet une optimisation du déploiement du stent. Il existe de possibles bénéfices à long terme et sur les coûts globaux qui restent toutefois à démontrer dans de futures études.