Is Shunting Necessary in Patients with Controlateral Carotid Occlusion Undergoing Carotid Endarterectomy. Shunt systématique… ou ALR ?

Une revue Cochrane de 2022 a abouti à une conclusion normande : il n’y avait pas assez de preuves scientifiques pour supporter ou réfuter l’utilisation d’un shunt de manière routinière en cas de chirurgie carotidienne sous anesthésie générale. Idem pour les recommandations de la SVS de 2023. Creusons la question grâce à ce papier. Une étude de 2014 sur 429 patients opérés d’une chirurgie carotidienne sous ALR notait une occlusion controlatérale dans 12,8 % des cas. Il n’y avait pas de différence statistique en termes de nécessité de clampage chez les patients avec ou sans occlusion controlatérale (10,9 % vs 9,1 %). Une autre étude incluant 353 patients présentant une occlusion controlatérale concluait qu’il n’y avait pas de différence d’AVC à 30 jours qu’il y ait utilisation d’un shunt ou non. La présente étude veut rebattre les cartes à partir de l’analyse (par requête) d’un registre australien (Australie et Nouvelle-Zélande). Des procédures d’endartériectomies carotidiennes (22 000) ont été identifiées entre 2010 et 2020. On recensait 1 490 soit 6,6 % de patients avec une occlusion controlatérale documentée. L’utilisation de shunt était plus fréquente en cas d’occlusion controlatérale (vs carotide controlatérale perméable, 70 % vs 44 %, p < 0,001) (on note un taux élevé de shunt d’une manière générale). Les auteurs ont observé que la proportion de patients vigiles qui nécessitaient un shunt était de 27 % contre presque 80 % en cas d’anesthésie générale (p < 0,01). De plus, le taux d’AVC postopératoires observé chez les patients shuntés était supérieur à celui des patients opérés sans shunt (2,7 % vs 0,9 %, p = 0,031). Ces données suggèrent que l’utilisation du shunt en cas d’occlusion controlatérale est surtout une histoire de croyance plus que de données scientifiques. On voit aussi l’éclairage apporté par le type d’anesthésie. Les auteurs rappellent le résultat de l’étude GALA qui avait retrouvé un risque d’AVC supérieur chez les patients avec occlusion controlatérale lorsqu’ils étaient opérés sous anesthésie générale par rapport à une anesthésie locorégionale (10 % versus 5 %). Donc le problème n’est pas shunt ou pas shunt mais plutôt AG ou ALR ! Eur J Vasc Endovasc Surg 2024 ; 67 : 514-5.