Une nouvelle ère dans l’insuffisance cardiaque systolique

Les paramètres à surveiller  D’après A. Cohen Solal (Paris)    La prise en charge de l’insuffisance cardiaque est loin d’être « un long fleuve tranquille ». Elle nécessite une surveillance accrue des paramètres cliniques et paracliniques.    Les paramètres cliniques incontournables à suivre sont les symptômes, les signes de congestion, le poids corporel, la pression artérielle (PA) et la fréquence cardiaque (FC).  La prise de poids précède souvent la décompensation aiguë. Le patient doit donc être sensibilisé à la règle des « +2 kg », surtout dans l’IC à fonction systolique altérée afin qu’une prise de poids devienne un signal d’alarme.  La PA, facteur pronostique, doit être mesurée en position couchée et debout. Si elle est symptomatique, elle peut conduire à l’adaptation posologique de certains médicaments. I l faut systématiquement effectuer un ECG à chaque visite, et en particulier prendre la fréquence cardiaque, comme clairement indiqué dans les recommandations. La surveillance de la FC est capitale car c’est un facteur d’aggravation du risque. En effet, pour chaque augmentation de 5 bpm de la fréquence cardiaque, le risque d’événement cardiovasculaire est augmenté de 16 %. Avec la métaanalyse McAlister, le lien entre la réduction de la FC (ici avec le bêtabloquant) et l’amélioration du pronostic est clairement établi. L’étude SHIFT a montré que les patients atteignant une FC < 60 bpm sous ivabradine avaient le meilleur pronostic. En pratique, L’objectif de fréquence cardiaque à atteindre se situe en dessous de 60 bpm, sauf effets indésirables.  Concernant les paramètres paracliniques à suivre, on retrouve les peptides natriurétiques, la fonction rénale, la kaliémie et la natrémie (liste non exhaustive). Un BNP bas est souhaité car cela est associé à un meilleur pronostic, mais aucune valeur n’a encore été fixée, ni de délai pour l’atteindre.  Enfin, la fonction rénale est un paramètre majeur à suivre car elle est un facteur pronostique important. Elle doit être évaluée après chaque modification de traitement, en particulier les modulateurs du SRAA. Bien qu’une dégradation de la fonction rénale entraîne le plus souvent un ajustement des traitements, une diminution mineure et stable du DFG peut être tolérée afin d’optimiser la posologie d’un médicament.    Les nouveaux médicaments disponibles  D’après M. Komajda (Paris)    La stratégie thérapeutique des nouvelles recommandations fait intervenir deux nouveautés sur le plan pharmacologique : la possibilité d’introduire des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) dès la classe NYHA II si les patients restent symptomatiques, et l’ivabradine chez les insuffisants cardiaques en rythme sinusal dont la fréquence cardiaque est ≥ 70 bpm.    L’intégration de l’éplérénone dans les nouvelles recommandations ESC 2012 fait suite à l’étude EMPHASIS-HF qui incluait des patients insuffisants cardiaques légers, à fonction systolique altérée (FE < 30 %). Cette étude, arrêtée avant terme en raison des bénéfices dans le groupe traité a montré une réduction significative du critère primaire de 37 % (mortalité cardiovasculaire ou hospitalisations pour IC).  Dans l’étude SHIFT, l’ivabradine en association au blocage neuro-hormonal a également démontré une réduction hautement significative de 18 % du critère primaire, incluant la mortalité cardiovasculaire et les hospitalisations pour IC. Par ailleurs, la réduction de la mortalité totale devient hautement significative dans le groupe de patients à haut risque cardiovasculaire (patient avec une FC ≥ 75 bpm).  Ces résultats peuvent s’expliquer par le remodelage inverse et l’amélioration de la fonction cardiaque induit par l’ivabradine. En effet, l’analyse échocardiographique de l’étude SHIFT a montré une réduction significative des volumes télédiastolique et télésystolique ainsi qu’une amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG).  La qualité de vie est bien souvent très mauvaise chez les insuffisants cardiaques. Au-delà de l’amélioration du pronostic, l’amélioration de la qualité de vie est donc un des objectifs majeurs de la prise en charge recommandée. Dans une sousétude de SHIFT menée chez 2 000 patients, l’ivabradine a démontré une amélioration clinique significative de la qualité de vie, à la foi sur la symptomatolgie et sur la limitation physique et sociale induite par la maladie.  En pratique, les bénéfices de l’ivabradine sont identiques, que les patients reçoivent ou non un ARM et sont également indépendants de la dose de bêtabloquant administré. Seule la diminution de la FC conditionne les bénéfices apportés par l’ivabradine.    Quelle place pour les dispositifs médicaux en 2013 ?  D’après C. Leclercq (Rennes)    Les dispositifs médicaux non médicamenteux sont indiqués uniquement après 3 mois d’optimisation du traitement médical de l’insuffisance cardiaque. En effet, la FEVG est le déterminant majeur de leur indication et elle peut être améliorée avec le traitement médical, permettant ainsi de retarder ou d’éviter à certains patients la pose d’un appareillage électrique.   Les autres dispositifs La modulation de contraction cardiaque est un nouveau procédé qui consiste à appliquer des signaux non incitatifs pendant la période réfractaire absolue (30 ms après la détection du complexe QRS) sans induire un nouveau potentiel d’action ou une nouvelle contraction.  Son bénéfice est discuté. L’assistance circulatoire du VG est de plus en plus utilisée, particulièrement en vue de passer un cap difficile. Le traitement par modulation du système nerveux autonome est en cours d’évaluation clinique dans au moins trois essais avec différents fabricants. Enfin, le monitorage hémodynamique semble prometteur, en particulier sous la forme d’un télémonitoring.    Conséquences sur la prise en charge de l’insuffisance cardiaque systolique en 2013  D’après M. Cowie (Londres)    Toutes nouveautés au sein des recommandations sur la prise en charge des patients demandent un changement dans les pratiques. En 2013, cela passe par l’optimisation au plus vite du traitement neuro-hormonal associée à l’objectif de réduire la fréquence cardiaque, dans les 3 mois qui suivent le diagnostic.    En pratique, un des pièges est de penser que peu de patients ont une fréquence cardiaque trop élevée nécessitant une prise en charge. C’est pour cette raison que M. Cowie a réalisé un audit de sa propre pratique. Sur 100 patients consécutifs, en rythme sinusal et avec une FE < 40 %, 20 étaient intolérants aux bêtabloquants, 54 étaient à dose maximale tolérée (dont 22 à pleine dose) et 26 ont vu leur dose de bêtabloquant augmentée.  L’évaluation de la fréquence cardiaque des patients intolérants ou à dose maximale tolérée a montré que plus de la moitié d’entre eux avait une fréquence cardiaque ≥ 70/bpm. Ces résultats sont en parfait accord avec l’ensemble des registres européens sur l’insuffisance cardiaque, IMPACT-RECO III, HF Outcome et ESC-HF Pilot.  Un deuxième piège est de penser que l’on peut se laisser le temps d’optimiser le traitement des patients insuffisants cardiaques car une FC élevée à effet délétère à très court terme. Aujourd’hui, pour tous les patients qui restent avec une FC élevée après optimisation dans les 3 mois du traitement neuro-hormonal, il est donc vital d’agir en réduisant la FC afin d’améliorer leur pronostic.   Symposium organisé lors des JESFC 2013 Sous la présidence de G. Derumeaux (Lyon) et P. Mabo (Rennes)