Quoi de neuf dans l’insuffisance cardiaque systolique ?

Quel rôle pour le couple aldostérone/récepteur minéralocorticoïde ?  D’après P. Milliez (Caen)  L’insuffisance cardiaque est une maladie fréquente, sévère, surtout chez les personnes âgées. En France, elle est en cause dans la survenue de plus de 30 000 décès par an, ainsi que de fréquentes hospitalisations, prolongées et répétées. Elle génère un coût de plus de 1,5 milliard d’euros par an, ce qui représente 1,9 % du coût total de la santé. L’activation neuro-hormonale, en particulier du système rénine-angiotensine-aldostérone, est intense dans l’insuffisance cardiaque. L’aldostérone, synthétisée par les surrénales, mais, entre autres aussi, dans les vaisseaux et le cœur, a été associée à d’importants effets délétères : remodelage du myocarde avec une augmentation de la fibrose, de l’inflammation et du stress oxydatif. De plus, elle est un facteur d’arythmies cardiaques.    Cœur et rein : le point de vue du néphrologue  D’après B. Dussol (Marseille)  Au cours de l’insuffisance ventriculaire gauche (IVG), le débit sanguin rénal et la PA peuvent fortement diminuer. Le rein peut toutefois maintenir sa fonction de filtration par un mécanisme d’autorégulation, avec une vasoconstriction des artérioles glomérulaires efférentes. Cependant, chez un patient dont la vasoconstriction est levée par un IEC ou un ARA2 et à un moindre degré par les bêtabloquants, surtout en cas de déplétion hydrosodée, la fonction rénale risque de se dégrader, et d’aboutir à l’un des types de syndrome cardio-rénal. Ce terme désigne une insuffisance rénale observée chez les malades en IVG sévère (stades III ou IV) et souvent résistante au traitement. Les mécanismes d’adaptation rénale ne peuvent plus compenser la diminution du flux sanguin rénal.  Le cardiologue peut se sentir, à tort, limité par l’état de la fonction rénale pour traiter l’IVG, avec la crainte d’aggraver une insuffisance rénale : il doit surtout se préoccuper de maintenir un état hémodynamique satisfaisant chez son malade.  En revanche, la crainte de la survenue d’une hyperkaliémie liée à la dysfonction rénale est un peu plus préoccupante.  Les IEC/ARA2 ainsi que les inhibiteurs directs de la rénine bloquent l’autorégulation rénale, et les antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM) bloquent la sécrétion rénale de K+. En outre, le malade insuffisant cardiaque est souvent atteint d’une néphropathie associée (diabète type 2, HTA, athérosclérose, etc.).   Comment utiliser de façon optimale les inhibiteurs du SRAA et les ARM ? Le cardiologue doit avant tout redoubler de prudence chez certains patients particulièrement à risque (sujet âgé ou diabétique) et respecter certaines précautions : attendre que l’état hémodynamique de son patient soit suffisamment stable, veiller à l’hydratation correcte du secteur extracellulaire, débuter la prescription par une faible posologie, et ne l’augmenter que progressivement. Il doit surveiller la kaliémie et la créatininémie de façon répétée (initiation, augmentation de posologie, ou situation instable). Il doit éviter les interactions médicamenteuses et connaître la liste des médicaments hyperkaliémiants à ne pas associer.  Ensuite, le cardiologue doit savoir accepter une créatinine un peu plus élevée qu’avant le traitement (tolérable jusqu’à une augmentation de +30 % dans le mois suivant la mise en route du traitement). En cas de poussée d’insuffisance rénale, il doit rechercher une autre cause (déshydratation surtout, sténose des artères rénales, etc.). Enfin, si un événement intercurrent l’oblige tout de même à arrêter l’un ou l’autre bloqueur du SRAA, il doit penser à le réintroduire ultérieurement.   Si malgré toutes ces précautions, une hyperkaliémie survient, comment la gérer ? Tout d’abord, les apports en K+ doivent être limités, avec un régime pauvre en K+ (surtout en fruits et légumes) et surtout sans sels de régime. Des résines échangeuses de cations sont utiles, de même qu’une alcalinisation en cas d’acidose (Vichy®, Salvetat®, etc.). Enfin, des diurétiques, même en l’absence de congestion, seront associés à faible posologie. Il faut rappeler que, chez le patient diabétique, un bon équilibre du diabète est nécessaire aussi pour prévenir une éventuelle hyperkaliémie.    Place des ARM en post-infarctus compliqué de dysfonction VG et au cours de l’insuffisance cardiaque systolique  D’après M. Galinier (Toulouse) L’indication des ARM, autrefois limitée aux stades III et IV, s’étend à tous les stades de l’insuffisance cardiaque systolique.  Chez les patients en stade I ayant présenté une insuffisance cardiaque à la phase aiguë d’un SCA et dont la FE est ≤ 40 %, l’éplérénone diminue la mortalité (-15 %), notamment subite (-21 %).  Chez les patients en stade II avec une FEVG ≤ 30 %, l’éplérénone diminue la mortalité (-24 %) et prévient les hospitalisations pour IC (-42 %). À la dose de 25 à 50 mg/j, l’éplérénone a un profil de tolérance bien documenté, au prix d’une surveillance de la kaliémie et de la créatininémie. L’ajustement de la posologie d’éplérénone à la kaliémie doit être le suivant :  - 5 à 5,4 mmol/l : ne pas modifier la posologie ou la diminuer de moitié, selon le cas ;  - 5,5 à 5,9 mmol/l : diminuer la posologie de moitié ou interrompre le traitement, selon le cas ;  - ≥ 6 mmol/l : interrompre le traitement.    Le rôle des ARM dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée  D’après F. Zannad (Nancy) Chez des patients ayant une dysfonction systolique du VG et souffrant de symptômes sévères d’insuffisance cardiaque, les ARM diminuent la mortalité (étude RALES avec la spironolactone et étude EPHESUS avec l’éplérénone en post-infarctus du myocarde).  Avec l’étude EMPHASIS-HF, un pas de plus est franchi, avec une indication des ARM chez des patients atteints d’une dysfonction systolique du VG et avec, cette fois, des symptômes légers d’insuffisance cardiaque. Le critère primaire de jugement composite, décès CV-hospitalisations pour insuffisance cardiaque, a été significativement réduit sous éplérénone vs placebo (HR = 0,63 ; IC95 % : 0,54- 0,74 ; p < 0,001) (figure). Il en a été de même pour la mortalité toutes causes (HR = 0,76 ; p = 0,0081), les hospitalisations toutes causes (HR = 0,77 ; p < 0,001), les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (HR = 0,58 ; p < 0,001) et les hospitalisations répétées pour insuffisance cardiaque (HR = 0,53 ; p < 0,0001). De plus, une réduction significative des nouveaux cas de FA/flutter atrial a été obtenue avec l’éplérénone (HR = 0,58 ; p = 0,034).    Étude EMPHASIS HF (éplérénone vs placebo) : résultats sur le critère primaire de jugement.     La validité externe du bénéfice des ARM a été confirmée par la cohérence du résultat sur le critère primaire dans les divers sous-groupes, en particulier selon le niveau de risque ou l’âge des patients, voire la qualité du traitement associé (IEC ou ARA2 et bêtabloquants). La sécurité d’emploi quant au risque d’hyperkaliémie est acceptable, car si la survenue d’une hyperkaliémie a été plus fréquemment rapportée par les investigateurs (8 % vs 3,7 % ; p < 0,001), celles ayant entraîné un arrêt du traitement n’est pas significative (1,1 % vs 0,9 % ; p = 0,57), y compris pour les hyperkaliémies un peu plus sévères (> 5,5 mmol/l). Enfin, les hyperkaliémies > 6,0 mmol/l et celles ayant nécessité une hospitalisation (par adjudication) n’ont pas été plus fréquentes.  Les résultats obtenus avec l’éplérénone (25-50 mg) dans EMPHASIS-HF ne doivent pas être amalgamés avec ceux de la spironolactone (12,5-50 mg) dans RALES. Dans EMPHASISHF, les patients insuffisants cardiaques ont reçu les traitements de « l’ère moderne » de l’insuffisance cardiaque : 86,9 % sous bêtabloquants (vs 11 %) ; 13,4 %/8,8 % avaient été implantés d’un ICD/DAI (vs 0 %).  De plus, l’insuffisance cardiaque était moins sévère avec une mortalité à un an bien plus faible.  La posologie moyenne de l’éplérénone était de 39 mg (vs 26 mg pour la spironolactone).  Enfin, la fréquence de survenue des hyperkaliémies sévères était similaire dans le groupe éplérénone et le groupe placebo, alors qu’elles étaient significativement plus fréquentes dans le groupe spironolactone que dans le groupe placebo. Le taux d’interruption de traitement par rapport au placebo était opposé dans les 2 études : inférieur pour l’éplérénone, et supérieur pour la spironolactone.  Enfin la pharmacologie des 2 ARM est notablement différente : affinité aux récepteurs de l’éplérénone plus basse que celle de la spironolactone mais sélectivité plus grande, effets génomiques, début et fin d’action rapide, liaison modérée aux protéines plasmatiques (50 % vs 90 %), demi-vie d’élimination plus courte (4-6 h vs 10-35 h) et absence de métabolites actifs.  Les perspectives futures avec les ARM sont la création de registres et la réalisation d’études avec l’éplérénone en administration très précoce après un infarctus du myocarde (IDM) (REMINDER : étude internationale terminée, les résultats seront présentés très prochainement), avec la spironolactone dans l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (TOPCAT) et en administration précoce après un IDM (ALBATROSS : étude française en cours).   Symposium organisé lors des JESFC 2013 Modérateurs : M. Komajda (Paris) et A. Cohen-Solal (Paris)