Vers un nouveau paradigme de la prise en charge du SCA traité par angioplastie ? De la douleur thoracique au prétraitement : qui est redevable d’un prétraitement ?

Aspirine    Dans le SCA NSTEMI, les recommandations européennes (2011) et celles plus récentes de l’ACC/AHA (2012) préconisent une charge orale de 150-300 mg dès que possible (I-A). Dans le STEMI, les recommandations européennes (2012) préconisent également une charge orale de 150-300 mg (I-B). Les recommandations de l’ACC/AHA sont similaires.   Anti-GPIIb/IIIa    Dans une métaanalyse de 7 études (n = 19 929) chez des patients atteints de SCA NSTEMI à haut risque traités par angioplastie primaire et par clopidogrel 300-600 mg, un prétraitement systématique par un anti-GPIIb/IIIa n’a pas été plus efficace qu’un traitement plus sélectif. En revanche, les saignements majeurs étaient significativement plus fréquents à 30 jours (OR : 1,44 ; p = 0,002).  Les recommandations concernant un prétraitement par anti-GPIIb/IIIa sont les suivantes :  • en cas de SCA NSTEMI : les recommandations ESC (2011) préconisent qu’ils ne doivent pas être utilisés en routine (III-A). Cependant, ils peuvent l’être en cas d’ischémie réfractaire et avec un faible risque hémorragique (IIb-C) et, a fortiori, en cas de haut risque ischémique sans prétraitement par anti-P2Y12 (IIa-C) ; les recommandations ACC/AHA (2012) préconisent l’utilisation d’eptifibatide ou de tirofiban avant l’angioplastie en cas de récidive ischémique (IIa-C) ; et de même, en cas de SCA à haut risque ischémique avec un faible risque hémorragique (IIb-B) ;  • en cas de STEMI : les recommandations ESC (2012) préconisent un prétraitement en cas de transfert pour angioplastie primaire chez un patient à haut risque ischémique (IIb-B) ; les recommandations ACC/AHA 2012 préconisent un prétraitement systématique.   Clopidogrel    Dans le SCA, un prétraitement par clopidogrel a montré son efficacité dans 2 études : PCI-CURE (SCA NSTEMI ; délai moyen de prétraitement de 10 j ; RR : 0,70 ; p = 0,03) et CLARITY-PCI (STEMI ; délai médian de prétraitement de 3 j ; OR : 0,54 ; p = 0,008). En revanche, dans l’étude CREDO (SCA NSTEMI ; délai médian de prétraitement de 9,8 h), le résultat n’a pas été significatif.  Dans une métaanalyse réalisée à partir de 15 études (dont 6 randomisées), un prétraitement par clopidogrel n’a pas été associé à une réduction de la mortalité totale. En revanche, il a été associé une réduction des événements CV (OR : 0,77 ; p = 0,0005) dans l’analyse effectuée à partir des essais randomisés pour l’ensemble des SCA, au prix d’une augmentation significative des hémorragies mineures (OR : 1,47 ; p = 0,04). Pour les STEMI, le prétraitement par clopidogrel n’a pas été associé à une réduction des événements CV, probablement en raison de sa réponse variable et lente.   Prasugrel et ticagrelor    Dans l’étude ancillaire TRITON STEMI, le prasugrel (60 mg/ 10 mg) a été supérieur au clopidogrel avec une réduction significative à 15 mois des événements CV, décès CV, IDM et AVC (HR : 0,79 ; IC 95 % : 0,65-0,97 ; NNT = 42). Les saignements majeurs hors pontages selon TIMI n’ont pas été significativement plus fréquents (HR : 1,11 ; IC : 0,70-1,77 ; p = 0,65). Dans l’étude TRITON (n = 13 608, dont 74 % de SCA NSTEMI, traités pour 99 % par angioplastie), le bénéfice du prasugrel par rapport au clopidogrel a été significativement démontré (HR : 0,81 ; p = 0,0004 ; NNT = 46). L’intérêt du prétraitement dans le SCA NSTEMI mérite d’être réévalué. L’étude ACCOAST dans le SCA NSTEMI (n = 4 100) évalue le bénéfice d’un prétraitement par prasugrel par rapport à son administration avant l’angioplastie.  Dans l’étude PLATO, chez des patients avec un SCA (n = 18 104 ; tous prétraités, mais seulement 61 % ont bénéficié d’une angioplastie coronaire), le ticagrelor a été supérieur au clopidogrel sur la réduction des événements CV (HR : 0,84 ; p = 0,0003). L’étude ATLANTIC a pour objectif d’évaluer le bénéfice d’un prétraitement par ticagrelor dans le STEMI. Les recommandations concernant le moment d’administration du prasugrel et du ticagrelor sont les suivantes :  • dans le SCA NSTEMI, les recommandations ESC (2011) préconisent que le prasugrel doit être administré après l’angiographie une fois l’anatomie coronaire connue (I-B) et que le ticagrelor doit être administré dès que possible sauf surrisque hémorragique (I-B). Les recommandations ACC/AHA (2012) préconisent que le prasugrel (60 mg) doit être administré après la coronarographie, mais dans l’heure qui suit l’angioplastie (IB), voire avant la coronarographie en cas de faible risque hémorragique (IIb-C) ; et que le ticagrelor (180 mg) doit être administré dès que possible ou au moment de l’angioplastie (I-B) ;  • dans le STEMI, les recommandations ESC (2012) proposent, pour l’angioplastie primaire, prasugrel 60 mg ou ticagrelor 180 mg dès que possible ou au moment de l’angioplastie (I-B) ; les recommandations AHA/ ACC (2012) sont similaires.   Cangrelor  Enfin, un nouvel anti-P2Y12 administré par voie IV, le cangrelor, dont l’effet antiagrégant plaquettaire est immédiat (1/2 vie : 3-5 min), a été plus efficace que le clopidogrel dans l’étude CHAMPION PHOENIX (n = 1 145, dont 25,7 % atteints de SCA NSTEMI). Il n’y a pas eu d’augmentation du risque hémorragique et un bénéfice du prétraitement par clopidogrel n’a pas été observé.   Prasugrel : données de la vraie vie    Le prasugrel, grâce à l’étude pivot TRITON TIMI 38, est en première ligne dans les recommandations européennes sur le SCA, tout comme le ticagrelor, à la place du clopidogrel, devenu un traitement de 2e intention. En effet, les limites du clopidogrel sont bien connues : délai d’action trop lent, importante variabilité de réponse, avec 30 % de réponse sous-optimale, et moindre efficacité, avec seulement 30 % d’inhibition plaquettaire.  Avec 3 ans de recul avec le prasugrel, nous disposons de données dans la vraie vie grâce à plusieurs registres.  Dans un registre français ont été recueillies des données de suivis biologique et clinique chez des patients qui ont reçu du prasugrel 10 mg/j. Pour le suivi biologique, 3 tests d’agrégation plaquettaire ont été réalisés, VASP, Verifynow et Agrégométrie ADP. La réponse biologique a été homogène avec les 3 tests, et le taux de mauvais répondeurs a été très bas (5 %). Les données de suivi clinique (hémorragie et ischémie) ont permis de montrer que la valeur seuil optimale du VASP était de 15 % (Se = 35 % ; Sp = 77 %). Les facteurs prédictifs d’hémorragie ont été le sexe féminin et l’absence d’un diabète, et les facteurs prédictifs d’une réactivité plaquettaire élevée (VASP > 50 %), l’obésité et la présence d’une atteinte tritronculaire.  D’autres registres sur l’utilisation du prasugrel sont disponibles.  Le registre ATACS a confirmé les résultats de l’étude TRITON TIMI 38. Le registre FASTMI 2010 a permis une analyse dans la vraie vie des événements intrahospitaliers survenus chez des patients atteints d’un SCA et traités par clopidogrel ou prasugrel. Dans un registre portant sur des patients d’âge ≥ 75 ans, il a été montré qu’une résistance au clopidogrel était fréquente (38,2 %). Dans le même but, a été mis en place le registre ANTARTIC pour évaluer l’intérêt de deux posologies du prasugrel, 5 mg ou 10 mg, et du contrôle de l’inhibition plaquettaire (Verifynow P2Y12®) chez des patients âgés (≥ 75 ans) atteints d’un SCA et revascularisés par angioplastie avec implantation d’un stent inerte ou actif.   D’après un symposium du laboratoire Daiichi Sankyo, modéré par G. Montalescot (Paris) et T. Chouihed (Nancy) avec la participation de G. Ducrocq (Paris), T. Lhermusier (Toulouse), A. Bellemain-Appaix (Antibes) et G. Cayla (Nîmes)