IRM de l’infarctus reperfusé

Figure 1. Imagerie par résonance magnétique chez un patient 48 heures après un infarctus antérieur montrant une infarctus myocardique transmural massif avec un œdème myocardique important (flèches blanches), une hémorragie intramyocardique (flèche noire), un infarctus transmural antérieur étendu (contour rouge) et l’obstruction microvasculaire importante (contours jaunes) explorées sur les séquences de perfusion premier passage, rehaussement tardif à 3 et 10 minutes.     Depuis la publication de Kim et al. en 1999(1) montrant la correspondance parfaite entre l’anatomopathologie et les images en rehaussement tardif post-gadolinium, l’utilisation de l’IRM pour explorer le myocarde après IDM a explosé. En témoigne le nombre de publications sur ce sujet indexées sur PubMed et en augmentation exponentielle depuis 2004.  L’utilisation de l’IRM pour explorer le myocarde après IDM a explosé.  L’IRM s’est imposée comme l’outil de référence permettant d’explorer in vivo et avec une caractérisation tissulaire et une résolution spatiale inégalées les différentes facettes dynamiques de l’IDM. Cette technique d’imagerie s’appuie sur la mesure non invasive du signal des molécules d’eau au sein du myocarde ou du signal modifié après injection de gadolinium qui se distribue de façon non sélective dans l’espace extracellulaire.   Un outil précieux pour l’analyse de la structure, de la fonction et des lésions du myocarde après l’IDM    Le premier élément apporté par l’IRM concerne l’anatomie et la fonction myocardique. Suivre le remodelage ventriculaire, évaluer la récupération myocardique, obtenir une mesure précise et reproductible de la fraction d’éjection ventriculaire gauche pour décider de l’implantation d’un défibrillateur implantable, tout cela est rendu possible par les séquences IRM ciné. L’approfondissement sur les données segmentaires (strain, déformation locale), très utilisé en recherche, est également possible en utilisant des séquences marquées au niveau tissulaire (taggingmyocardique).  La deuxième plus-value majeure de l’IRM cardiaque dans l’IDM est le rehaussement tardif observé 10 à 15 minutes après injection de gadolinium. Il permet de mesurer de façon précise la taille de l’IDM. Cependant, une surestimation de la taille de l’infarctus à la phase aiguë existe en raison de la présence d’œdème au sein de la zone d’infarctus reperfusé(2).    Néanmoins, le rehaussement tardif est maintenant utilisé comme référence pour évaluer l’efficacité des nouvelles techniques de reperfusion ou des thérapeutiques visant à limiter la taille de l’infarctus final comme le postconditionnement ischémique ou pharmacologique.   L’IRM permet d’analyser de nouveaux paramètres : obstruction microvasculaire no-reflow, œdème, hémorragie intramyocardique    Les séquences de rehaussement tardif apportent également une information sur l’état du réseau capillaire myocardique à la phase aiguë de l’infarctus. Le gadolinium ne pénètre pas les zones capillaires obstruées par l’œdème, les débris cellulaires et le matériel thrombotique qui sont présents dans les premiers jours suivant l’infarctus.  Cette obstruction microvasculaire, ou no-reflow, mesurée sur les séquences de rehaussement tardif semble être associée à une absence de récupération myocardique et à un moins bon pronostic cardiovasculaire.  Les séquences de perfusion « premier passage » en IRM réalisées au moment de l’administration intraveineuse de gadolinium permettent également d’explorer l’obstruction microvasculaire et la perfusion myocardique de façons qualitative et quantitative.  L’œdème myocardique qui apparaît dans le myocarde ischémique 30 minutes après l’occlusion de l’artère coronaire coupable est détectable sous la forme d’un hypersignal sur des séquences IRM à pondération T2. La mesure de cet œdème 48 heures après l’infarctus a été proposée comme technique pour évaluer la taille de la zone à risque myocardique(3). Il s’agit d’un élément majeur pour les chercheurs comme pour les cliniciens, car il permettrait de déterminer de façon précise et peu invasive chez l’homme l’étendue de la masse myocardique menacée de destruction lors de l’occlusion coronaire. L’IRM permettrait ainsi de mesurer dans le même temps la zone à risque myocardique (séquences T2) et la zone nécrotique (séquences rehaussement tardif), ce qui aboutirait au calcul de la quantité de myocarde sauvé par la prise en charge efficace (reperfusion précoce) de l’infarctus(4). Cette notion séduisante connaît cependant des limites et reste très débattue en raison notamment de la sensibilité des séquences à pondération T2 aux artéfacts, et de la présence de nombreux facteurs autres que l’ischémie influençant l’extension de l’œdème myocardique.  Enfin, le dernier aspect que l’IRM explore à la phase aiguë de l’infarctus est l’hémorragie intramyocardique grâce aux séquences à pondération T2*. L’hémorragie intramyocardique est présente chez 25 % des patients reperfusés, et est associée à un remodelage ventriculaire délétère significativement plus important(5).   Innovation technique : l’analyse de la perfusion myocardique basée sur le signal magnétique du flux sanguin  Thibaut Capron du CRMBM de Marseille a témoigné du monde en ébullition technologique perpétuelle de l’IRM avec une nouvelle technique permettant d’explorer la perfusion tissulaire myocardique : l’arterial spin labeling (ASL). Cette technique d’ASL s’affranchit de l’injection de produit de contraste et mesure la perfusion tissulaire myocardique absolue par une technique de marquage magnétique du sang arrivant au niveau du myocarde (figure 2). Les résultats préliminaires chez l’homme sont très prometteurs, mais doivent être évalués dans un contexte pathologique. Les expériences à venir diront si cette nouvelle technique deviendra la référence dans l’exploration de la pathologie ischémique et de l’infarctus du myocarde(6).    Figure 2. Séquence de perfusion myocardique obtenue avec l’arterial spin labeling. Courtoisie de T. Capron et F. Kober.     Place de l’IRM dans le suivi prospectif du remodelage post-IDM : la cohorte PREGICA    Marc Sirol, de l’hôpital Lariboisière à Paris, a présenté en avant-première les résultats de la cohorte nationale multicentrique PREGICA. Cette cohorte est constituée de patients pris en charge à la phase aiguë de l’infarctus et explorés en IRM cardiaque dans la première semaine et à 6 mois. Cela est fait conjointement avec la constitution d’une sérothèque et d’une plasmathèque chez ces patients. Un des objectifs de cette cohorte est d’explorer les mécanismes physiopathologiques conduisant à un remodelage ventriculaire délétère en postinfarctus et aboutissant au développement de l’insuffisance cardiaque. Plus de 200 patients ont déjà été inclus.  Ainsi, chez les 40 premiers patients ayant eu un suivi complet, il a montré que la taille de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë de l’infarctus était le facteur prédictif majeur de remodelage délétère à 6 mois postinfarctus.   Valeur pronostique du no-reflow et analyse multimodale couplant IRM et échocardiographie 2D strain    Loic Bière du CHU d’Angers a présenté des résultats très intéressants réalisés sur 180 patients post-IDM explorés à 7 jours, 3 mois et 1 an en IRM cardiaque. Dans un premier travail, il a montré la valeur pronostique clinique de la taille de l’obstruction microvasculaire. Le no-reflow apparaît comme étant un facteur pronostique indépendant majeur de survenue d’événements cardiovasculaires (insuffisance cardiaque, décès toute cause, événements rythmiques) à 1 an après l’infarctus. Il a également présenté les résultats d’un travail sur l’exploration multimodale de l’infarctus du myocarde en IRM et en échocardiographie 2D strain. Ainsi, sur 40 patients ayant bénéficié des deux examens d’imagerie à la phase aiguë et à 3 mois, la taille de l’infarctus et sa transmuralité ont un impact significatif sur les valeurs de strain mesurées en échographie cardiaque 2D strain. La correspondance est telle qu’elle permet de reconstruire une carte de l’extension dynamique de l’infarctus en échographie. En dessous d’un certain seuil de valeur de strain, les segments myocardiques ne récupèrent pas et le remodelage se fait de façon délétère.    Conclusion    La session sur l’IRM de l’infarctus reperfusé a été l’occasion de montrer les différentes facettes que peut représenter cette technique dans ce contexte : un outil diagnostique en perpétuel progrès, un outil de mesure de référence pour évaluer les nouvelles thérapeutiques de reperfusion, un outil pour mieux comprendre la physiopathologie et trouver de nouvelles cibles thérapeutiques, un outil avec donnant une valeur pronostique puissante. Comme toutes les techniques d’imagerie, de nombreuses limites existent. Les plus importantes sont celles liées à l’accessibilité de la technique, à la non-applicabilité à tous les patients (fibrillation atriale, claustrophobie, matériel implantable, etc.), à la durée de l’examen et au post-traitement. L’avenir montrera si les progrès de cette technologie et sa démocratisation feront de l’IRM cardiaque un examen indispensable chez tous les patients ayant un IDM et également sa place dans la personnalisation et l’optimisation des traitements postinfarctus.