ESC 2013 – Rythmologie

Les grands essais   • Dans l’étude DECAAF, l’IRM cardiaque avec analyse du rehaussement tardif chez les patients avec fibrillation atriale permet de détecter le degré de fibrose et d’envisager les résultats ultérieurs de la procédure d’ablation. Chez 260 patients avec fibrillation atriale – dont 65 % avec fibrillation atriale paroxystique –, une IRM a été réalisée dans les 30 jours précédant la procédure d’ablation et 90 jours au décours. Les patients ont été classés en 4 groupes en fonction de la sévérité de la fibrose (de < 10 %, 10-20 %, 20- 30 % ou > 30 %). Après ajustement sur les différentes variables de confusion possibles (âge, hypertension artérielle, comorbidités, type de fibrillation atriale, volume de l’oreillette gauche, fraction d’éjection du ventricule gauche), le degré d’extension de l’atteinte atriale était le seul prédicteur de récidive de la fibrillation atriale. Chaque augmentation de 1 % de la fibrose atriale s’accompagnait d’un risque de récidive de l’arythmie de 5,8 %. Ainsi, 85 % des patients avec peu de fibrose (- 10 %) avaient un succès de la procédure à 1 an. En revanche, les patients avec > 30 % de fibrose n’avaient que 31 % de succès de la procédure.   L’atteinte de l’oreillette était le seul prédicteur de succès, indépendamment de l’expérience de l’opérateur et du type de lésion réalisé. Cela remet donc en question les objectifs fixés depuis de nombreuses années pour les procédures d’ablation de la fibrillation atriale, en l’occurrence de réaliser en priorité l’isolation des veines pulmonaires suspectées d’être des foyers essentiels à l’origine de la fibrillation atriale. L’encerclement des veines pulmonaires visibles à l’IRM n’était pas un critère de succès important. Par ailleurs, les auteurs ont montré que plus on ablatait de tissus fibrotiques, meilleure était l’évolution. On peut donc penser que les veines pulmonaires jouent principalement un rôle en cas de fibrillation atriale paroxystique, mais que, au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, le rôle de la présence de fibrose devient de plus en plus important. La réalisation d’IRM serait alors un moyen efficace de screener les patients qui bénéficieraient le plus d’une procédure d’ablation.   • Dans l’étude LINC, les compressions thoraciques mécaniques automatiques liées au dispositif LUCAS et associées à une possible défibrillation au cours du massage n’amélioraient pas le taux de survie des patients avec arrêt cardiaque extrahospitalier. Dans cette étude européenne randomisée concernant 2 589 adultes avec arrêt cardiaque extrahospitalier vus avant défibrillation, le massage cardiaque était commencé dès l’arrivée des services d’urgence, avec une randomisation entre des compressions thoraciques manuelles et/ou des compressions mécaniques. L’objectif principal était d’évaluer la survie à la 4e heure et elle a été similaire dans les 2 groupes (23,6 % vs 23,7 %). Bien que cette étude de supériorité n’ait pas atteint ses objectifs, on retiendra la vraisemblable non-infériorité du dispositif, qui pourrait avoir un intérêt lors des réanimations prolongées ou lors de transferts plus complexes, afin d’éviter l’épuisement des équipes de secours. Les auteurs, ayant constaté un petit retard à l’utilisation de la défibrillation dans le groupe traité par le dispositif LUCAS, envisagent qu’une amélioration des résultats serait possible en cas de défibrillation plus rapide.   • Dans l’étude EchoCRT, il apparaît que la resynchronisation biventriculaire n’améliore pas le pronostic des patients avec un QRS fins (moyen de 130 ms), même s’ils ont néanmoins un asynchronisme ventriculaire constaté à l’échographie cardiaque. Il pourrait même y avoir un effet nocif en termes de décès cardiovasculaire avec les asynchronisations. L’étude multicentrique mondiale a été menée chez 809 patients et interrompue précocement. Elle concernait des patients avec une insuffisance cardiaque en classes III et IV de la classe NYHA, avec une fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure à 35 %, un traitement médical optimal, une indication pour un défibrillateur ventriculaire automatique, un QRS avec une durée inférieure à 130 ms et un diamètre télédiastolique du ventricule gauche > 55 mm. Les patients avaient de plus un asynchronisme échographique (au moins 1 des 2 critères suivants : délai intra-VG en DTI entre 2 parois opposées > 80 ms ou délai paroi septale-postérieure par 2D speckle tracking radial > 130 ms). Tous les patients ont reçu un défibrillateur cardiaque avec une sonde ventriculaire gauche permettant une resynchronisation biventriculaire. Les patients ont ensuite été randomisés avec activation ou non de la stimulation biventriculaire, en aveugle pour le patient et le comité d’évaluation. L’étude a été interrompue au 19e mois en l’absence de bénéfice sur le critère combiné de mortalité et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (avec un hazard ratio un peu augmenté à 1,20 ; p = 0,15). On notait, en outre, une augmentation significative de la mortalité totale (risque relatif de 1,81 ; p = 0,02) et des décès cardiovasculaires (risque relatif à 2,26 ; p = 0,004). Il n’y avait pas non plus d’amélioration de la classe NYHA ni de la qualité de vie et plus de patients ont reçu des chocs inappropriés (5 % vs 1,7 % ; p = 0,01) dans le groupe resynchronisé. Ces résultats, publiés dans le même temps dans le New England Journal of Medicine, sont donc très décevants. Ils rappellent que la décision de stimulation biventriculaire n’est en aucun cas anodine et qu’elle est même intrinsèquement néfaste lorsqu’il n’y a pas une bonne indication à ce type de traitement. Ils confirment les résultats d’une récente métaanalyse indiquant que le bénéfice de la resynchronisation est très net lorsque le QRS est très large (plus de 150 ms) avec un bloc de branche gauche. Ces résultats renforcent les questionnements pour les patients dont les QRS ne sont que peu élargis (entre 130 et 140 ms). On peut également envisager que d’autres critères échographiques puissent apporter des informations plus pertinentes, mais il faudra démontrer leur utilité avec la robustesse d’une étude similaire.   Les recommandations ESC 2013 en stimulation cardiaque et en resynchronisation   Les nouvelles recommandations pour la stimulation cardiaque et la resynchronisation publiées quelques semaines plus tôt par la Société européenne de cardiologie ont été discutées en détail. Elles tiennent compte de nouveaux résultats dans différents groupes de patients avec syncope et de nouvelles informations dans le domaine de la resynchronisation. L’une des nouveautés importantes dans la représentation tient à la différenciation entre les bradycardies permanentes, intermittentes ou suspectées. Cet élément clinique est ajouté à toutes les précédentes classifications et étiologies des bradycardies (par dysfonction sinusale ou bloc auriculoventriculaire) pour aider aux prises de décision. Concernant la resynchronisation, le niveau de recommandation le plus élevé concerne les patients avec fraction d’éjection basse, bloc de branche gauche et durée de QRS à plus de 150 ms. Les recommandations sont un peu plus basses pour les patients avec QRS à plus de 150 ms sans bloc de branche gauche (classe 2 A) et pour les patients avec durée de QRS entre 120 et 150 ms (classe 2 B). L’absence d’indication de resynchronisation pour les patients à QRS fins est rappelée et se trouve renforcée par les derniers résultats de l’étude EchoCRT. Les nouvelles recommandations essayent de répondre à des dilemmes cliniques fréquents, comme le choix entre CRT-D ou CRT-P. Des tableaux avec des critères cliniques de bon sens orientent ainsi vers la possibilité de stimulation biventriculaire sans défibrillateur, lorsque l’insuffisance cardiaque est plus sévère, chez des patients plus âgés, sans cardiopathie ischémique et/ou avec une espérance de vie plus basse. Ces recommandations ont été rédigées et discutées dans un souci de simplicité avec une valeur importante du jugement clinique pour les situations où il n’y a pas de consensus formel. Plutôt que de se limiter de manière laconique à attribuer un niveau 2 de recommandations intermédiaires, les intervenants ont essayé, pour certains cas, d’expliquer les divergences de points de vue et les dilemmes expliquant l’absence d’avis formel sur certains sujets. Ces recommandations incluent aussi des situations particulières, allant de la phase aiguë de l’infarctus aux maladies rares, telles que les dystrophies musculaires, les cardiomyopathies hypertrophiques, les cytopathies mitochondriales ou les syndromes de QT long.